2014/02
Multifaktoriálna prevenci kardiovaskulárnych ochorení u pacientov s diabetes mellitus 2. typu
prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP
prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc.
MUDr. Pavol Borecký, PhD.
MUDr. Dávid Baláž
MUDr. Lucia Mistríková
MUDr. Peter Sabaka
prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc.
doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. Prof.
doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.
Súč Klin Pr 2014; 2: 31–35
Súhrn
Začiatkom tohto roku sa dve odborné spoločnosti v Európe podujali vypracovať a zverejniť princípy kardiovaskulárnej prevencie v skupine pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Išlo o Európsku kardiologickú spoločnosť (ESC) a Európsku asociáciu pre štúdium diabetu (EASD). Tieto odporúčania predstavujú inovatívny prístup, nakoľko obsahujú nielen ochorenie diabetes mellitus, ale aj jej prekurzor – prediabetes. Vzhľadom na klinickú dôležitosť prezentovaných odporúčaní, je užitočné pripomenúť si najdôležitejšie princípy z hradiska preventívnej medicíny v našej klinickej praxi.
Kľúčové slová
srdcovocievne ochorenia – diabetes mellitus – prevencia
Summary
Multifactorial prevention of cardiovascular diseases in patients with diabetes mellitus type 2. At the beginning of this year, two scientific companies in Europe have undertaken to elaborate and publish the principles of cardiovascular prevention among patients with diabetes mellitus type 2. They were the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). These recommendations represent an innovative approach because they involve not only the diabetes mellitus, but also its precursor – pre‑diabetes. Taking into account the clinical importance of presented recommendations, it is useful to recall the most important principles from the viewpoint of the preventive medicine in our clinical practice.
Keywords
cardiovascular diseases – diabetes mellitus – prevention
Diabetes mellitus je metabolické ochorenie, zapríčinené poruchou inzulínovej sekrécie ako aj účinkami samotného inzulínu. Jeho závažnosť spočíva v tom, že sa významným spôsobom podieľa na cievnom poškodení. V definícii tohto ochorenia sa priamo uvádza jeho podiel na vývoji mikrovaskulárnych komplikácií, ale aj ako významný rizikový faktor rozvoja makrovaskulárnych komplikácií [1].
Významný podiel na výskume ochorenia priniesli epidemiologické sledovania vo Fínsku. Tie priniesli pre klinickú prax aj veľmi užitočné skórovacie systémy – tzv. FINDRISC (The FINnish Diabetes RIsk SCore), ktoré sa stali základom nielen pre určovanie rizika, ale aj pre určenie vývoja ochorenia diabetes mellitus. Potrebné je si pripomenúť tri základné súčasti rizikového hodnotenia: hladinu glykémie, kardiovaskulárne rizikové faktory daného pacienta a rodinnú anamnézu diabetes mellitus [2]. Tieto súčasti neskôr prevzali do svojich odporúčaní aj zámorské krajiny, napr. naposledy Kanada [3].
V preventívnej medicíne je potrebné neustále zdôrazňovať fakt, že intervencie zamerané na zmenu životného štýlu môžu viesť ku zníženiu rizika diabetes mellitus až o 50 %! Na tento fakt sa žiaľ v dnešnej dobe zabúda. Ak hore uvedené spomenuté intervencie nepostačujú, v prevencii pristupuje farmakoterapia: napríklad metformín, inhibítory alfa‑glukozidazy, inzulín, glitazóny a inhibícia systému renin‑angiotenzin‑ aldosteron (inhibítory AT1 receptoru pre angiotenzín II alebo ACE‑inhibitory). Existujú údaje pre fakt, že tieto v určitej miere dokážu (alebo postponujú) progresii do diabetes mellitus [4,5].
Pri hodnotení individuálneho rizika u daného pacienta je potrebné zahrnúť nasledovné faktory:
a) glykemický status,
b) klasické kardiovaskulárne rizikové faktory,
c) makrovaskulárne postihnutie,
d) mikrovaskulárne postihnutie.
Medzi hore uvedené klasické rizikové faktory patria predovšetkým pozitívna rodinná anamnéza, štýl života, fajčenie, hypertenzia a dyslipidémia.
Makrovaskulárne postihnutie charakterizujú koronárny status, cerebrovaskulárne ochorenie, periférne artériové postihnutie a srdcové zlyhávanie.
Potrebné je uvedomiť si aj možnosť spoluprítomnosti arytmie, zvl. fibriláciu predsiení. Mikrovaskulárne postihnutie predstavujú retinopatia, nefropatia a neuropatia.
Preventívny prístup na kontrolu rizikových faktorov je multifaktoriálny a multidisciplinárny. Management kardiovaskulárnych rizík kladie do popredia intervenciu správneho štýlu života. Je už dávno známe, že diétne zvyklosti, ktoré sa popisujú ako diéta okolia Stredozemného mora, už od narodenia významným spôsobom predlžujú priemerný očakávaný vek dožitia daného subjektu.
Ďalším faktorom je udržanie odporúčanej hodnoty krvného tlaku pod 140/ 85 mm Hg. Ak je prítomné renálne postihnutie (aj malá hodnota mikroalbuminúrie), odporúčané hodnoty krvného tlaku sú pod 130/ 80 mm Hg.
Potrebná je dôsledná kontrola hladiny lipidov, predovšetkým hladiny LDL‑cholesterolu. Predstavuje požadovanú hodnotu pod 1,8 mmol/ l (70 mg/dl).
Kontrola glykémie hodnotená hladinou glykovaného hemoglobínu by mala byť pod 7 %.
Tieto hore uvedené princípy platia pre každého daného pacienta a odporúčané cieľové hodnoty sú dané na základe medicíny dôkazov [6].
Pre multifaktoriálny management pacientov patria nasledovné princípy:
• Na zníženie vysokého krvného tlaku u tejto skupiny pacientov sa ako liečivá prvej línie používa skupina liečiv zasahujúcich do renin‑angiotenzin‑ aldosteronového systému. Tento princíp sa považuje za mandatórny.
• Na kontrolu dyslipidémie je liekom prvej voľby statín v dostatočnej dávke.
• Antitrombotická liečba sa odporúča na sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení.
• Veľmi často je potrebná kombinácia viacerých antidiabetík tak, aby sa dosiahla dobrá glykemická kontrola. Keďže väčšina tejto skupiny pacientov má nadváhu alebo obezitu, liekom prvej voľby je metformín.
Multidisciplinárny management kardiovaskulárnych rizikových pacientov s diabetes mellitus sa opiera o praktických lekárov a špecialistov. Medzi špecialistov patria kardiológ, diabetológ, oftalmológ, nefrológ a psychiater.
Medzi následnú zdravotnú starostlivosť patrí aj stredný zdravotný personál: sestry, dietológ, podiater, či fyzioterapeut a samozrejme zabezpečovateľ zdravotnej starostlivosti.