2014/02
Má nonadherencia pacientov k liečbe diabetes mellitus 2. typu klinický a ekonomický dopad?
prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc.
prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP
Súč Klin Pr 2014; 2: 13–17
Súhrn
Nonadherencia k liečbe diabetes mellitus 2. typu (DM2) je závažným problémom v celom svete. Klinický dopad znižuje kvalitu života diabetikov, je častou príčinou negatívnych výsledkov zdravotnej starostlivosti (ZS), zhoršovania zdravotného stavu populácie, stúpajúcej morbidity a mortality. Ekonomické dôsledky nonadherencie sú obrovskou záťažou pre všetky zdravotnícke systémy. Diabetes mellitus 2. typu ako etiopatogeneticky heterogénna skupina chronických, progredujúcich chorôb s poruchou metabolizmu si vyžaduje komplexný prístup. Vzhľadom na povahu ochorenia je podmienkou úspechu ZS úzka spolupráca pacienta s lekárom.
Kľúčové slová
diabetes mellitus 2. typu – nonadherencia – ekonomický a klinický dopad nonadherencie
Summary
Has the non‑adherence of patients, regarding diabetes mellitus type 2 treatment had an impact from both a clinical and economic viewpoint? Non‑adherence of the diabetes mellitus type 2 (DM2) treatment is a serious problem all over the world. Clinical impact reduces the life quality of the diabetic patients, is a common cause of negative outcomes of the health care (HC), worsening the health status of the population, increasing morbidity and mortality. The economic consequences of non‑adherence presents an enormous burden for all health care systems. Diabetes mellitus type 2 as an etiopathogenetically heterogeneous group of chronic, progressive diseases with impaired metabolism requires a comprehensive approach. Close co‑operation between a patient and their physician is crucial for the HC success due to the nature of the disease.
Keywords
diabetes mellitus type 2 – non‑adherence – economic and clinical impacts of non‑adherence
Úvod
Aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenia (KVO), najmä ischemická choroba srdca (ICHS), sú hlavnou príčinou úmrtí na celom svete. Zo všetkých úmrtí, ktoré sa vyskytujú pred dosiahnutím veku 75 rokov v Európe, bolo 42 % v dôsledku KVO u žien a 38 % u mužov. V Slovenskej republike (SR) zomrelo v roku 2011 46,2 % mužov a 60,1 % žien na KVO, najčastejšou príčinou úmrtí je ICHS, infarkt myokardu (IM) a cievne choroby mozgu. Výrazný je rozdiel v podiele úmrtí medzi pohlaviami v strednom veku. Podiel zomretých mužov na KVO vo veku 25–64 rokov je 25 %, podiel zomretých žien je 7 %. Podiel zomretých vo veku nad 65 rokov je u mužov 75 % a u žien 93 % [1]. Celková kardiovaskulárna (KV) úmrtnosť mužov i žien v SR je dvojnásobná v porovnaní so susedným Rakúskom a takmer štvornásobná v porovnaní s Francúzskom. Úmrtnosť na ICHS je u mužov štvornásobná a u žien sedemnásobná v porovnaní s Francúzskom [2]. Základnou príčinou úmrtnosti je vysoký výskyt KV rizikových faktorov (RF). Za rozhodujúce a ovplyvniteľné sú podľa odporúčaní pre prevenciu KVO považované DM (prediabetes), artériová hypertenzia (AH) (prehypertenzia), dyslipoproteinémia (DSLPP) (aterogénna dyslipidémia) [3]. Diabetes mellitus sa stáva dominujúcim RF, od roku 1995 do 2025 sa očakáva nárast zo 150 mil. chorých na 300 mil. v roku 2025 na celom svete, DM2 tvorí 93–97 % [4]. Z dlhodobého hľadiska je rastúci počet diabetikov i v slovenskej populácii. V podmienkach SR je podľa UZIŠ k 31. 12. 2012 v diabetologických ambulanciách evidovaných 342 124 diabetikov, čo je približne o 5 500 osôb viac ako v roku 2011. Počet nových prípadov DM2 stúpa v strednom a staršom veku, najvyššia incidencia ochorenia bola zaznamenaná vo veku 60–69 rokov (988 prípadov), 70–79 rokov (907 prípadov), 50–59 rokov (833 prípadov) na 100 000 obyvateľov danej vekovej skupiny [1]. V prieskume Slovenskej diabetologickej spoločnosti z roku 2006 sa preukázalo, že od 70-tych rokov 20. storočia došlo temer k zdvojnásobeniu výskytu DM – z 3,5 % na 7 % [5].
Diabetes mellitus 2. typu je etiopatogeneticky heterogénna skupina chronických, progredujúcich chorôb s poruchou metabolizmu. Spoločným základom je hyperglykémia, pri absolútnom alebo relatívnom nedostatku inzulínu [6]. V okamihu stanovenia hyperglykémie u pacienta prebiehajú zmeny v organizme už mnoho rokov, často diagnostikujeme mikro‑ a makrovaskulárne komplikácie v rôzne pokročilom štádiu. Situáciu sťažujú komorbidity, ktoré etiologicky priamo súvisia s poruchami metabolizmu, najčastejšie rozvoj AH, ICHS, DSLPP. Základnou snahou liečby DM2 je dosiahnutie cieľových hodnôt glykémie nalačno, postprandiálnej glykémie a glykovaného hemoglobínu (HbA1c) čo najbezpečnejším spôsobom bez hypoglykémií [7]. Vyššie hodnoty HbA1c sú spojené s vyšším rizikom vzniku komplikácií [8]. Pre zníženie KV rizika pri DM2 je potrebné ovplyvnenie komorbidít. Z hľadiska riešenia hyperglykémie sa musí dodržať taktika liečby s pomalým, ale progresívnym znižovaním HbA1c so zvážením benefitu a rizika tesnej glykemickej kontroly. Pri výbere najvhodnejších liekov treba zvážiť profil lieku, možnosti pacienta, farmakoekonomické hľadiská. Podobne riziko nežiaducich účinkov perorálnych antidiabetík (PAD), nežiaduceho prírastku telesnej hmotnosti, pozornosť bude nevyhnutné venovať aj výkyvom hladín glykémie [9]. Problémom je najmä výskyt závažných hypoglykémií, ktoré môžu prispievať k vzniku komplikácií, resp. sú indikátorom nepriaznivého klinického stavu pacienta s predispozíciou k ich vzniku. Spájajú sa s nepriaznivým ovplyvnením mortality [9]. Základom nefarmakologickej terapie sú individuálne stanovené diétne a režimové opatrenia. Viac ako 80 % pacientov s DM2 trpí obezitou alebo má zvýšenú telesnú hmotnosť, stravovací a pohybový režim je zameraný na redukciu telesnej hmotnosti. Zníženie telesnej hmotnosti o 5– 10 % iniciálnej hmotnosti tela nielen výrazne zlepší metabolickú kompenzáciu obéznych pacientov s DM, ale priaznivo ovplyvní aj ich dlhodobú prognózu. Energetický obsah stravy prihliada na telesnú hmotnosť, vek, pracovné zaradenie, sprievodné ochorenia a režim pacienta. Odporúča sa fyzická aktivita predovšetkým vo forme aeróbneho pohybu, optimálne denne v trvaní aspoň pol hodiny s prihliadnutím na stav KV aparátu pacienta [10]. Ďalšie režimové opatrenia sú zamerané na celkový životný štýl pacienta (vysvetlenie rizík fajčenie, ovplyvnenie príjmu alkoholu apod.) podmienkou úspechu je sociálna podpora.
Súčasné pohľady na starostlivosť o diabetikov priznávajú ústrednú úlohu v liečbe ochorenia riadenie samotným pacientom (self‑management). Zahŕňa najmä domáci monitoring glukózy, úpravu príjmu potravy najmä sacharidov, podávanie liekov (inzulín alebo perorálne antidiabetiká), pravidelnú telesnú aktivitu, starostlivosť o nohy, pravidelné lekárske kontroly a ďalšie činnosti (starostlivosť o chrup, vhodné oblečenie, atď.), ktoré sa môžu líšiť v závislosti od typu diabetu [11,12]. Úzka spolupráca pacienta s lekárom je vzhľadom na komplexný charakter ochorenia neodmysliteľnou podmienkou úspechu starostlivosti. V odbornej literatúre je vyjadrená termínmi compliance, adherencia, concordancia [13]. Doteraz častejšie používaný termín compliance je určený ako miera dodržiavania pokynov lekára. Vyjadruje skôr pasívny prístup pacienta, je chápaná ako osvojenie a dodržiavanie pokynov lekára [14]. Adherencia charakterizuje pacientov ako nezávislých, inteligentných a samostatných ľudí, ktorí sa aktívne a dobrovoľne zúčastňujú na určení a dodržiavaní cieľov liečby [15,16]. Zahŕňa širší rozsah spoločenských/sociálnych a osobných problémov/ otázok, než compliance [17]. Iná definícia určuje adherenciu k liečbe ako aktívne, dobrovoľné zapojenie pacienta do managementu DM2, ktorá je výsledkom vzájomnej dohody s pacientom, súhlasiacim s priebehom liečby a ochotou zdieľať spoluzodpovednosť s lekárom [18]. Ďalší autori popisujú adherenciu ako aktívny, zodpovedný a flexibilný proces self‑ managementu, v ktorom pacient sa snaží dosiahnuť dobré zdravie tým, že spolupracuje so zdravotníckym personálom, namiesto toho, aby len jednoducho striktne dodržiaval predpísané pokyny [19]. Concordancia je zameraná na konzultačný pro ces, v ktorom sa lekár a pacient dohodnú na terapeutických postupoch. V nich sú obsiahnuté ich individuálne názory, smeruje k podpore pacienta v užívaní liekov [20]. V odbornej literatúre dominuje skôr pojem adherencia [21].
Nízka adherencia k liečbe DM vyúsťuje do zbytočného utrpenia pacientov a do rastu nákladov. Výsledky štúdií, v ktorých boli určené hodnoty HbA1c ako kritérium metabolickej kompenzácie, potvrdzujú pozitívne ovplyvnenie farmakoekonomických ukazovateľov, pokles nákladovosti poskytnutej ZS, zlepšenie kvality života a predĺžené prežívanie pacientov s DM2 [22,23]. Naopak, v štúdii z USA bola výsledkom nonadherencie k užívaniu PAD skutočnosť, že len 43 % pacientov s DM2 dosahuje hladiny HbA1c pod 7 %, tak ako je odporúčané Americkou diabetologickou asociáciou [24]. Ďalšie štúdie z USA potvrdzujú nonadherenciu k PAD v rozpätí od 13–64 %, nonadherenciu k podávaniu inzulínu v rozpätí od 19 % do 46 % [25]. Nedostatočná kontrola a neadekvátna liečba DM môže skrátiť očakávanú dĺžku života o viac ako 5–10 rokov [7]. Štúdia Cost of Diabetes v Európe preukázala, že len 28 % pacientov liečených pre DM2 dosahuje dobrú kontrolu glykémie [26]. Ďalšie aspekty self‑managementu, ako je sledovanie hladiny glukózy v krvi, diétne obmedzenia, pravidelná starostlivosť o nohy a očné vyšetrenia preukázateľne znižujú výskyt komplikácií diabetu, zlepšujú ich priebeh. V skutočnosti v USA menej než 2 % dospelých s diabetom dosahuje plnú úroveň starostlivosti, ktorá bola odporúčaná v guideline American Diabetes Association [27]. Zlá adherencia k štandardom je hlavnou príčinou rozvoja komplikácií diabetu a s nimi spojených nákladov. Kombinácia záťaže zdravotníctva a ekonomiky diabetom je až neúnosná a rastúca. Štúdia CODE‑2 ukázala, že celkové náklady na liečbu viac ako 10 mil. pacientov s DM2 v hodnotených krajinách boli približne 29 mld. dolárov, čo predstavuje v priemere 5 % z celkových výdavkov na ZS v každej krajine. Priame náklady na komplikácie súvisiace so zlou kontrolou diabetu sú tri‑ až štyrikrát vyššie ako u pacientov s dobrou kontrolou. Nepriame náklady (výrobné straty v dôsledku pracovnej neschopnosti, predčasného odchodu do dôchodku a predčasného úmrtia apod.) sú približne rovnakej veľkosti ako tieto priame náklady. Podobné výsledky boli zistené v iných štúdiách [28– 30]. Pacienti s DM2 majú zvyčajne komorbidity, ktoré robia ich liečebné režimy ešte zložitejšími. Artériová hypertenzia, DSLPP, obezita a depresia sú samy o sebe známe nízkou adherenciou, zvyšujú pravdepodobnosť horších výsledkov ZS [31]. V štúdii zo severozápadu USA v populácii pacientov s DM2 v roku 2001 bola zistená nonadherencia (užitie menej ako 80 % dávok lieku) k liečbe PAD 28,9 %, k antihypertenzívnej liečbe 18,8 % a k hypolipidemickej liečbe 26,9 %. Pacienti, ktorí mali adherenciu k PAD pod 80 % mali vyššie riziko hospitalizácie (odds ratio 2,53; 95% CI 1,38–4,64), zatiaľ čo nonadherencia k antihypertenzívnej a hypolipidemickej liečbe nebola signifikantne spojená s častejšou hospitalizáciou [32]. V inej štúdii pri zhodnotení ZS o 3 260 pacientov s DM sa potvrdilo, že vyššia adherencia bola asociovaná s poklesom rizika hospitalizácie. Vysoký stupeň adherencie bol asociovaný s nižšími celkovými nákladmi na liečbu DM. Vyššie náklady na medikamentóznu liečbu boli viac ako kompenzované znížením celkových nákladov na ZS [33]. Retrospektívna kohortová štúdia 11 532 pacientov s DM2 hodnotila adherenciu k užívaniu PAD, antihypertenzív, hypolipidemík. V dlhodobom sledovaní mali nonadherentní pacienti vyššie hodnoty HbA1c, syst. a diast. TK a LDL cholesterol. Nonadherentní pacienti boli častejšie hospitalizovaní zo všetkých indikácií (23,2 % vs 19,2 %, p < 0,001) a mali vyššiu mortalitu zo všetkých príčin (5,9 % vs 4,0 %, p <0,001). Národné guideline určujú dodržiavanie cieľových parametrov kompenzácie DM, hodnôt HbA1c, TK, kontrolu lipidov ako kľúčové pre prevenciu komplikácií DM2. Napriek uvedeným odporúčaniam, len 43 % pacientov s DM2 dosahovalo cieľové hladiny HbA1c, 29 % hodnoty TK a 52 % LDL cholesterol [34]. Nonadherencia k užívaniu PAD je vo všeobecnosti spojená s vyššími nákladmi na ZS [35]. Vzostup adherencie k užívaniu PAD o 10 % bol spojený so znížením celkových ročných nákladov na ZS o pacientov s DM2 v priemere o 8,6 % [36]. Mnohé štúdie potvrdzujú vzostup nákladov na ZS asociovaný s vyššími hodnotami HbA1c. Napríklad priemerné ročné náklady u pacientov s HbA1c < 8 % boli 4 475 amerických dolárov, zatiaľ čo pre tých, ktorí dosahovali v priemere HbA1c > 10 % boli 8 088 amerických dolárov [37]. Ročné náklady na farmakoterapiu DM na Slovensku sa pohybujú na hodnote 30 mil. eur. Vysoké náklady predstavuje inzulínová terapia pre pacientov chorých na DM1 a DM2. Inzulíny spotrebovávajú nad 20 mil. eur, ročné náklady na PAD chorým na DM2 sa nachádzajú na úrovni 10 mil. [38]. V priemere sú diabetici nad 50 rokov liečení 2,5- násobne nákladnejšie oproti pacientom bez DM. Diabetes mellitus ekonomicky zaťažuje až 15 % rozpočtu na zdravotníctvo v Slovenskej republike [38].
Závažný je klinický dopad nonadherencie. Významným ukazovateľom zdravotného stavu diabetikov je očakávaná dĺžka života, ktorá je výrazne kratšia ako u nediabetikov, často poznamenaná poklesom kvality života [39]. V USA bol DM označený ako siedma najčastejšia príčina úmrtia [40]. Časový horizont od diagnostikovania DM po úmrtie pacienta presahuje 25–30 rokov [7]. Podľa niektorých údajov DM2, ktorý je diagnostikovaný vo veku pacienta do 40 rokov, skracuje priemernú dĺžku života u mužov o 11,6 roka, u žien o 14,3 roka. Ak je ochorenie diagnostikované vo veku 60 rokov, priemerná dĺžka života sa skracuje u mužov o 7,3 roka a u žien o 9,5 roka [41]. Diabetes mellitus 2. typu zvyšuje riziko KVO na trojnásobok u mužov, na päťnásobok u žien voči ostatnej populácii, súčasne predstavuje navýšenie rizika cerebrovaskulárnych ochorení až trojnásobne [42]. Pacienti s DM2 mávajú často kumuláciu viacerých RF KVO. U týchto pacientov temer exponencionálne narastá riziko s každým ďalším RF. Interheart study preukázala na zhruba 30 000 pacientov s DM skutočnosť, že DM sám o sebe zvyšoval riziko KVO 2,4-krát voči ostatnej populácii. Ale diabetici s AH – fajčiari mali až 13-násobné riziko. V situácii pristúpenia ďalších RF – DSLPP riziko stúplo až na 20-násobok pacientov liečených na DM2 bez komplikácií a RF [43]. Riziko ochorenia srdca, NCMP je štyrikrát vyššie ako u pacientov bez DM2 [44]. Diabetes mellitus 2. typu s AH predstavujú letálne duo, ktoré sa najväčšou proporciou podieľa na extrémne vysokej KV mortalite. Vyskytujú sa často súčasne: AH u pacientov s DM sa vyskytuje v 70–90 %, DM u pacientov s hypertenziou v 20–50 %. Diabetici 2. typu s AH majú sedemkrát vyššiu mortalitu ako normotenzní nediabetici. Z týchto úmrtí 58 % tvoria KV príhody a 13 % NCPM [45]. Ďalším problémom kvality života pacientov s DM1 a DM2 (a zároveň užitočným prediktorom vývoja KV komplikácií) je erektilná dysfunkcia. Riziko jej vzniku koreluje s hodnotami HbA1c, dĺžkou trvania diabetu, vekom pacienta, obezitou, výskytom mikro- a makrovaskulárnych komplikácií [46]. Komplexným problémom je diabetická retinopatia, jej prevalencia stúpa, relatívne riziko oslepnutia u ľudí s DM je 5,2- krát vyššie ako u ľudí bez DM [47,48]. Dobrá kontrola glykémie a ostatných RF je základným predpokladom prevencie vzniku a progresie diabetickej retinopatie [49]. Napriek tomu je vedúcou príčinou slepoty a porúch zraku dospelých v ekonomicky vyspelých krajinách [44]. Diabetická nefropatia (DN) je vo svetových štatistikách jednou z najčastejších príčin renálnej insuficiencie. Metabolická kontrola DM2 a kontrola TK sú hlavnými terapeutickými intervenciami pre zamedzenie vzniku manifestnej DN, jej progresie do štádia renálnej insuficiencie. Diabetická nefropatia tvorí 40 % ich finálneho zlyhania [44]. U dlhodobo dialyzovaných pacientov býva príčinou zlyhania obličiek v 30–40 % [50]. Kumulatívna incidencia manifestnej DN sa pohybuje medzi 25–31 % po 25 rokoch trvania DM2 [51]. Riziko amputácie nohy u diabetikov je 15–40- krát vyššie než v bežnej populácii, v priebehu ochorenia sa môže rozvinúť až u 15 % pacientov. Pokročilé štádiá, ako defekty komplikované osteomyelitídou alebo gangrénou sa vyvinú asi u 2,2–4 % pacientov. Amputácii na nohe sa ešte stále nevyhne asi 0,25–1,8 % pacientov ročne. Podľa údajov UZIŠ z roku 2011 bola pri celkovom počte vykázaných pacientov s DM 336 552 noha s léziou zaznamenaná u 2,3 % pacientov. Podľa viacerých zdrojov by sa riziko amputácie dalo znížiť až o 40–85 % [52]. Údaje z Framighamskej štúdie preukázali, že DM sám o sebe je závažným RF vzniku a progresie srdcového zlyhávania [53]. Diabetes mellitus samotný je zodpovedný za zhruba 6 % srdcového zlyhania u mužov, a u 12 % prípadov u žien [54].
Záver
Závažnosť klinického a ekonomického dopadu nonadherencie poukazuje na nevyhnutnosť zmeny v prístupe k diabetikom. Lekár na základe klinickej skúsenosti získava a interpretuje údaje z anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, diagnostických testov a rôznych informačných zdrojov, hodnotí základné ochorenie, komplikácie a komorbidity. Pri rozhodovaní mu napomáha medicína dôkazov, zhrnutá do guideline [55]. Liečebný plán sa vypracováva individuálne s cieľom dosiahnuť optimálnu metabolickú kompenzáciu so zreteľom na vek, zamestnanie pacienta, jeho fyzickú aktivitu, prítomnosť komplikácií, pridružených ochorení a sociálnej situácie pacienta. Základom je individuálny diétny režim poskytnutý podrobnou inštruktážou. Pri rozhodovaní o farmakoterapii je potrebné vždy zvážiť benefit, resp. riziko NUL u každého pacienta individuálne. Závažnou skutočnosťou sa stáva neschopnosť populácie doplatiť na lieky [56]. V rozhodovacom procese sa prihliada na definovanie cieľov, na rozdiely v účinnosti terapie, na predchádzanie hypoglykemických príhod a na dosiahnutie poklesu hmotnosti alebo jej stabilizácie [57]. Personalizácia liečby znamená ďalej i zhodnotenie predpokladov optimálnej adherencie. Jej správne určenie si vyžaduje dostatok skúseností, pochopenia vo vzťahu lekár-pacient, poznanie faktorov adherencie, ktorých je dnes známe prakticky nepreberné množstvo [58]. Dôležité je sústredenia na tie podstatné – charakter ochorenia, faktory pacienta, lekára, lieku a liečby, spoločnosti, aktivity poskytovateľov ZS a možnosti zdravotníckeho systému.