2014/01
Nonadherencia k liečbe diabetes mellitus 2. typu – faktory poznamenávajúce kvalitu zdravotnej starostlivosti
prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc.
prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP
Súč Klin Pr 2014; 2: 6–11
Súhrn
Problém nedostatočnej adherencie pacientov k liečbe diabetes mellitus 2. typu (DM2) určila World Health Organization (WHO) ako významný faktor ovplyvňujúci negatívnym spôsobom výsledky zdravotnej starostlivosti (ZS). Skutočný výskyt nonadherencie k DM2 je rôznorodý vo všetkých zložkách poskytovanej ZS, podlieha vývoju a zmenám v priebehu ochorenia. Komplex faktorov ovplyvňujúcich nonadherenciu tvoria predovšetkým – špecifický charakter ochorenia, faktory lieku a liečebného režimu pacienta, lekára a systému ZS a spoločnosti.
Kľúčové slová
diabetes mellitus 2. typu – nonadherencia – faktory nonadherencie – možnosti zvýšenia adherencie
Summary
Non‑adherence of the diabetes mellitus type 2 treatment – factors influencing quality of health care. WHO established the problem of inadequate adherence of patients, regarding the treatment of diabetes mellitus type 2 (DM2) as a significant factor, negatively affecting the outcomes of the health care (HC). True incidence of the DM2 treatment non‑adherence is various in all aspects of the HC provided, subject to the development and changes in the course of the disease. Complex factors influencing the non‑adherence are mainly the specific nature of the disease, factors associated with the medicine and treatment regimen, patient, physician, and the health care system (HC) of the society.
Keywords
diabetes mellitus type 2 – non‑adherence – non‑adherence factors – opportunities of the adherence increase
Úvod
Nonadherenciu k DM2 WHO identifikovala ako dôležitý a modifikovateľný faktor ovplyvňujúci negatívnym spôsobom zdravotný stav populácie [1]. Ide o zásadný problém zdravia, ktorý znižuje účinnosť liečby, má dopad na kvalitu života, je príčinou stúpania nákladov. Terminológia je odlišná v jednotlivých krajinách, meranie nie je štandardizované, adherencia má národný charakter. Prevalencia nonadherencie k DM2 sa môže líšiť v rôznych zložkách diabetického režimu a životného štýlu pacienta, liečby a meniť sa v priebehu ochorenia. Nonadherencia k DM2 tvorí komplex faktorov – za najvýznamnejšie považujeme charakter ochorenia, faktory lieku a liečby, ďalej faktory pacienta, lekára a systému ZS, postoj spoločnosti.
Charakter ochorenia poznamenáva adherenciu. Diabetes mellitus 2. typu je chronické, dlhodobo sa rozvíjajúce ochorenie, vo včasných štádiách prebieha asymptomaticky, často sa objaví skôr náhodne pri vyšetrení z iných dôvodov, ako na podklade informácií od pacienta. Časté komorbidity súvisia temer etiologicky s metabolickou poruchou, predovšetkým artériová hypertenzia (AH), dyslipoproteinémia (DSLPP) – najmä aterogénna, hrozí riziko mikro‑ a makrovaskulárnych komplikácií [2]. Základnou snahou liečby DM2 je dosiahnutie cieľových hodnôt glykémie nalačno, postprandiálnej glykémie a glykovaného hemoglobínu (HbA1c) čo najbezpečnejším spôsobom bez hypoglykémií [3]. Podstatou liečby sú prakticky celoživotné režimové opatrenia, farmakoterapia, komplexný prístup spoločnosti [4]. Tieto skutočnosti podmieňujú rozhodujúcim spôsobom prístup k pacientom s DM2. Skvalitnenie ZS sa dá dosiahnuť zlepšenou spoluprácou pacienta, správnym managementom v systéme ZS, kooperáciou zúčastnených.
Faktory pacienta
Zdravotná starostlivosť o diabetikov poznamenáva pri dlhšom trvaní postupný pokles adherencie. V štúdii na vzorke pacientov s DM sa preukázalo, že úroveň fyzickej aktivity bola spojená s trvaním ochorenia. Pacienti, ktorí mali cukrovku 10 rokov alebo menej, hlásili väčší energetický výdaj v rekreačných pohybových aktivitách a cvičení, než tí s dlhšou anamnézou diabetu. Pacienti s dlhšou anamnézou diabetu majú tendenciu konzumovať viac nevhodných potravín, väčšie množstvo nasýtených tukov, dodržiavajú horšie stravovací režim [5]. Epidémia nadváhy a obezity je hlavnou hnacou silou stúpajúcej prevalencie DM2 na celom svete [6]. Riziko DM2 rastie exponenciálne ak Body Mass Index stúpne nad 25 kg/ m2. Až 80– 90 % pacientov s DM2 trpí nadváhou alebo obezitou, ktorá význame zhoršuje metabolické a fyziologické abnormality spojené s DM2. Chudnutie sa odporúča ako základný kameň self- managementu. Strata každého kilogramu hmotnosti u pacienta s poruchou glukózovej tolerancie je spojená so znížením relatívneho rizika vzniku DM2. Mierny úbytok hmotnosti o 5– 10 % je dosiahnuteľným a realistickým cieľom – napomáha zlepšeniu metabolickej kontroly [7]. Prieskum v USA zistil, že len 26 % respondentov dodržiavalo pokyny k diéte a fyzickej aktivite [8]. Štúdia adherencie pacientov, ktorí dokončili ambulantné poradenstvo zistila, že iba 52 % vykonáva v troch alebo viac dňoch poradenú fyzickú aktivitu [9]. Konzumácia alkoholu bola hodnotená v súvislosti s kvalitou self- managementu. Johnson, Bazargan a Bing študovali 392 pacientov s DM2 z etnických menšín v Los Angeles a zistili, že konzumácia alkoholu v posledných 30 dňoch bola spojená s nonadherenciou k diéte, zhoršením self‑ monitoringu glykémie, neužívaním liekov a nedodržiavaním termínov kontrol u lekára [10]. Self‑ monitoring glykémie a poznanie významu HbA1c je kritickým prvkom liečby pacientov s DM, napomáha im pri samostatnom zvládaní diabetu [11]. Napriek tomu, v štúdii na posúdenie self‑monitoringu glukózy v krvi v severnej Kalifornii 67 % pacientov s DM2 uviedlo, že ho nevykonáva tak často, ako je odporúčané [12]. Opakované prieskumy dokumentovali, že pacienti majú pomerne nízke povedomie o význame HbA1c a jeho dopade na self‑ management ochorenia. V dotazníkovej štúdií u pacientov s DM2 sa preukázalo, že len 26,5 % respondentov chápalo význam HbA1c. Regresná analýza potvrdila fakt, že poznanie významu HbA1c je významným prediktorom prístupu k self‑ managementu ochorenia, dosahovania metabolickej kompenzácie DM, cieľových parametrov HbA1c. Pri porovnaní s podobnými štúdiami v USA autori konštatujú, že ide zrejme o obecný jav. Zistenie, že toto nepochopenie je asociované s množstvom psychosociálnych premenných veličín poukazuje na nevyhnutnosť hľadania optimálnych intervenčných a edukačných postupov [13]. Vek pacienta je spojený s dodržiavaním fyzickej režimovej aktivity vo vzorke pacientov s DM2. Starší ľudia praktizujú self- management lepšie ako mladší pacienti [14]. Vplyv pohlavia na dosahovanie hladín HbA1c porovnávali v metaanalýze deviatich randomizovaných štúdií z USA. Ženy mali v tejto analýze nižší pokles HbA1c, menej často dosahovali cieľové parametre liečby napriek vyššej dávke inzulínu a mali potvrdený vyšší výskyt hypoglykémií. Medzipohlavné rozdiely demonštrujú skutočnosť, že účinnosť a bezpečnosť medikamentóznej liečby DM2 sú odlišné podľa pohlavia. Nevyhnutnosťou je zrejme individualizácia liečby a ich zohľadnenie [15]. Spokojnosť pacienta s liečbou má vplyv na adherenciu. V štúdii DAWN2 bola globálne kvalita života diabetikov hodnotená ,,zlá“ alebo ,,veľmi zlá“ u 12,2 % účastníkov s veľkými variáciami medzi zúčastnenými krajinami (7,6– 26,1 %). Diabetes mellitus mal negatívny dopad na všetky sledované ukazovatele. V škále hodnotenia od ľahko po výrazne negatívny vplyv na fyzické zdravie uviedli respondenti hodnotu 62,2 %, najnižšie parametre boli zaznamenané v Japonsku a najvyššie v Rusku. Negatívny vplyv na psychickú pohodu a financie boli hlásené u 46,2 a 44,0 % respondentov. Veľké percento účastníkov vo všetkých krajinách uviedlo obavy z rizika vzniku hypoglykemických príhod (55,5 %), alebo že liečba DM zasahuje do ich bežného života (38,9 %) [16]. Vysoký stupeň spokojnosti bol asociovaný s lepšou adherenciou k pohybovým aktivitám, dávkovaním inzulínu a lepšou starostlivosťou o chrup [17]. Diabetici, ktorí udávali hypoglykémie, udávali signifikantne nižšiu spokojnosť s účinnosťou liečby, ako pacienti bez hypoglykémií. Ďalej pacienti s hypoglykémiami signifikantne častejšie udávajú problémy s adherenciou k liečbe [18]. Hodnotenie účinnosti liečby samotným pacientom bolo prediktorom dodržiavania predpísaného režimu u 309 osôb s DM2 [19]. V kombinovanej vzorke pacientov s DM1 a DM2 v Kanade, bola zistená pozitívna korelácia medzi účinnosťou hodnotenou pacientom a adherenciou k odporučenej fyzickej aktivite [20]. S DM spojená úzkosť je asociovaná so suboptimálnym self‑ managementom, ktorý prináša častejšie komplikácie, zhoršenú kontrolu glykémie v porovnaní s pacientmi bez úzkosti [21]. Psychosociálny stres je spojený s nonadherenciou k predpísanému režimu a nedostatočnou metabolickou kontrolou v zmiešanej skupine pacientov s DM1 a DM2 [22]. Výskyt depresívnej poruchy a riziko jej vzniku je u u pacientov s DM 2- krát vyššie ako v nediabetickej populácii [23], prevalencia je významne vyššia u žien (28 %) ako u mužov (18 %), nezávisí na type diabetu [24]. Klinickou zaujímavosťou je rozdiel medzi objavením sa prejavov depresie z pohľadu vzniku ochorenia. U pacientov s DM1 sa depresia prejavuje už v priebehu prvého roka klinickej manifestácie DM. Ako príčina sa uvádza následok psychosociálnej záťaže, ktorej sú chorí vystavení. Diabetes mellitus 2. typu mnoho rokov predchádza manifestácii depresii, samotný DM2 je považovaný za samostatný rizikový faktor jej vzniku. Súčasný výskyt diabetu a depresie podľa štúdií spôsobuje 3- krát vyšší výskyt nonadherencie pacienta. Vedie k vyššiemu výskytu komplikácií DM, znižuje kvalitu života, spája sa s vyšším výskytom fajčenia, podľa niektorých autorov zvyšuje mortalitu, náklady na ZS [25].
Liečba – liečebný režim
Je zaujímavé, že každých 10 % vzostupu adherencie k perorálnym antidiabetikám (PAD) bolo spojených s poklesom HbA1c o 0,16 %. Vzostup adherencie k užívaniu PAD vedie k lepšej metabolickej kontrole, ktorá znamená pre pacienta pokles rizika vývoja komplikácií, nutnosti hospitalizácie [26]. V štúdii z Čiech viac než tretina diabetikov pripúšťala väčšie či menšie odchýlky od odporučaného terapeutického režimu. Ako skutočne nonadherentných by bolo možné označiť v danom súbore 10 % pacientov [27]. Adherencia k PAD je spojená s frekvenciou dávkovania. Vyššia úroveň adherencie bola potvrdená u pacientov s menej častým dávkovaním (jedna dávka denne), v porovnaní s podávaním viac dávok [28]. V inej štúdii sledujúcej adherenciu k liečbe PAD sa preukázalo, že pacienti užívajúci jednu dávku lieku denne mali adherenciu 79 %, pacienti užívajúci lieky trikrát denne mali adherenciu 38 %. Najčastejším nedostatkom bolo pozabudnutie užitia lieku v oboch skupinách pacientov. Zhruba jedna tretina pacientov užívala viac dávok lieku ako bolo predpísané. Nadmerná konzumácia lieku bola častejšie u pacientov s jednou dávkou lieku denne. Ukázalo sa, že zníženie frekvencie dávkovania lieku znižuje nonadherenciu, ale zároveň zvyšuje riziko nadmerného užívania liekov. Teda zníženie počtu denných dávok neprináša automaticky vzostup adherencie [29]. V ďalšej štúdii pacienti, ktorí zmenili liečbu z duálnej na fixnú kombináciu mali vzostup adherencie o 12,4 %. Multivariačná regresná analýza potvrdila, že pacienti užívajúci kombinačnú liečbu mali vyššiu pravdepodobnosť vzostupu adherencie. Náklady na liečbu kombinačným preparátmi boli významne nižšie ako liečba individuálnymi komponentmi (p < 0,001) [30].
System poskytovania ZS ovplyvňuje adherenciu. Pri skúmaní problémov, ktoré zažívajú pacienti v prístupe k ZS v USA sa zistilo, že náklady na starostlivosť boli hlavnou prekážkou k prístupu, a to najmä u pacientov v ambulantnej sfére [31]. Vnímané prekážky prístupu k starostlivosti sú spojené so zlou metabolickou kontrolou. Rodiny s nízkymi príjmami v USA podporujúce dospelých chorých s DM doplácajú 10 % svojich príjmov na ich ZS, toto číslo vzrastie na 25 % v Indii [32]. Špecifické sociálne podpory pre dospelých a dospievajúcich boli spojené s lepšiu adherenciou na podávanie inzulínu a testovanie glykémie. Ďalšie štúdie preukázali vzťah medzi slabou sociálnou podporou a nedostatočným self‑ managementom diabetu [33,34]. Dobrá komunikácia medzi pacientom a lekárom a sociálna podpora zvyšujú adherenciu. U pacientov s DM2 adherencia k užívaniu PAD a monitorovanie glukózy boli významne horšie u tých, ktorí označili ich komunikáciu s lekárom ako zlú [35]. V inej štúdii sa preukázala diskrepancia medzi subjektívnymi pohľadmi lekárov na vlastnú prax a skutočne poskytnutou ZS. Adherencia lekárov ku guideline je nízka. Viac ako 75 % poskytovateľov uviedlo, že odporúča vyšetrenie HbA1c, ale len asi 50 % pacientov malo dokumentované jeho vyšetrenie v systéme zúčtovania. Len jedna tretina pacientov uviedla, že im lekári odporučili tento test. Podobne, takmer všetci lekári uviedli, že odporúčajú každoročné očné vyšetrenie. Len 43 % pacientov uviedlo, že im praktický lekár odporúčal očné vyšetrenie. Lekári môžu a musia skvalitniť ZS a edukáciu pacientov s DM. Vedomosti pacienta, motivácia k uplatneniu v self‑ managemente musia byť podporené aktivitou lekára. Nonadherencia lekárov ku guideline poukazuje na nedostatky vo vedomostiach, problémy s implementáciou guideline, alebo problémy s adherenciou pacientov. Pozornosť treba zamerať na všetky definované oblasti [36]. V ďalšej štúdii menej ako polovica respondentov uviedla pravidelné vyšetrenie nôh pri kontrolách, len tretina pacientov uviedla otázky na ich psychosociálny stav. Iba 23,7 % pacientov uviedlo, že sa ich lekár spýtal, ako diabetes ovplyvňuje ich život. Spokojných respondentov s tým ako je organizovaná ZS je 47,3 %, s veľkými rozdielmi medzi krajinami (18,5– 67,6 %). Štvrtina pacientov uviedla problémy pri platení za lieky, najmenej nespokojných bolo vo Veľkej Británii a Francúzsku, najviac problémov uvádzali respondenti v Mexiku, Poľsku a Číne [37].
Faktory životného prostredia – schopnosť pacienta riadiť svoje správanie, dosiahnuť prísnu kontrolu metabolizmu a zabrániť/ oddialiť vznik komplikácií diabetu je daná radom faktorov individuálnych, medziľudských vzťahov, environmentálnych činiteľov, ktoré ovplyvňujú konanie diabetika spôsobmi, ktoré ešte nie sú plne pochopené [38]. Požadované nároky na režimové opatrenia sa často dostávajú do protikladu s meniacim sa prostredím doma, v práci, v spoločnosti. Rozsiahle zmeny v životnom prostredí, ku ktorým došlo v dvadsiatom storočí, podmienili epidémiu obezity a DM2 [39]. Zmenil sa výber potravín všeobecnou dostupnosťou lacných rýchlych jedál s vysokým obsahom tuku, soli a kalórií. Negatívny je vplyv reklamy, veľké spoločnosti utrácajú miliardy dolárov ročne na trhu potravín s vysokým obsahom tuku a kalórií [40]. Zmeny v prirodzených pohybových aktivitách podmienila mechanizácia dopravy, komputerizácia, elektronické masmédiá, výsledkom je prevaha sedavých činností [41]. Jedna zo štúdií určila vysoko rizikové situácie nonadherencie k diéte u pacientov DM – odolávanie pokušeniu k často reklamou preferovaným, ale odborníkmi neodporúčaným jedlám, stravovanie mimo domácnosti, časový stres, konkurujúce si priority a spoločenské udalosti [42].
Intervencie na zlepšenie adherencie
Takmer každý zásah, ktorý je určený na zlepšenie metabolickej kontroly diabetu alebo zníženie výskytu akútnych či chronických komplikácií, smeruje k ovplyvneniu self‑ managementu. Podmienkou je pochopenie princípu režimových opatrení, osvojenie zručností a schopnosť jedinca správne konať. V metaanalýze 19 publikácií sa sledovalo samohodnotenie účinnosti diétneho režimu, fyzickej aktivity, medikamentóznej liečby vo vzťahu k metabolickej kontrole DM2. Výsledky prierezových štúdií zistili, že pozitívne hodnotenie účinnosti opatrení viedlo ku zníženiu príjmu tukov a zlepšeniu glykemického indexu. Intervenčné štúdie preukázali zlepšenie motivácie pacienta a správania, kontroly BMI a HbA1c [43]. V Cochran Databáze System vykonali meatanalýzu 11 randomizovaných klinických štúdií vyhodnocujúcich skupinové edukačné postupy v porovnaní s rutinnou praxou, prípadne bez akýchkoľvek intervencií v trvaní minimálne šesť mesiacov, bolo zahrnutých 1 532 respondentov. Prezentované výsledky poukázali na zlepšenie u pacientov so skupinovou edukáciou – redukcia HbA1c za 4– 6 mesiacov (1,4 %; 95% confidence interval (CI) 0,8–1,9; p < 0,00001), za 12–14 mesiacov (0,8 %; 95% CI 0,7–1,0; p < 0,00001) a dva roky (1,0 %; 95% CI 0,5–1,4; p < 0,00001). Pokles hmotnosti za 12–14 mesiacov (1,6 kg; 95% CI 0,3–3,0; p = 0,02); zlepšené vedomosti o DM2 za 12– 14 mesiacov (1,0; 95% CI 0,7–1,2; p < 0,00001), pokles systolického TK od 4–6 mesiacov (5 mm Hg: 95% CI 1–10; p = 0,01). Na každých päť pacientov s DM2 v edukačnom programe pripadol jeden pacient so znížením antidiabetickej medikácie. Záverom autori konštatovali, že skupinový tréning self‑ managementu je efektívny v úprave glykémie na lačno, HbA1c, vo zvýšení vedomostí o ochorení, poklese systolického TK, váhy, v úprave medikamentóznej liečby [44]. Iným problémom sú výsledky metaanalýzy, ktorá preukázala, že vzdelávanie o self‑ managemente zlepšuje glykémie v bezprostrednej nadväznosti. Avšak prínos klesá jeden až tri mesiace po zásahu, čo naznačuje, že sa správanie v priebehu času mení a sú potrebné niektoré ďalšie zásahy na zotrvaní na aktivite self‑ managementu [45]. Výskumy zamerané na edukáciu diabetikov poukázali na skutočnosť, že vedomosti samy o sebe sú nedostatočné na zmeny v správaní pacienta [46]. Metaanalýza intervenčných štúdii s cieľom zlepšiť self‑ management potvrdila, že kombinácia behaviorálne intervenčných techník s poskytovaním informácií je účinnejšia ako len poskytovanie informácií. Všeobecne platí, že literatúra podporuje význam edukácie, ale výskum by mal určiť, ktoré intervencie fungujú najlepšie s rôznymi typmi pacientov [47,48]. Okrem intervencií, ktoré sa zameriavajú na jednotlivých pacientov, na zlepšenie self‑ managementu diabetu môžu byť použité ďalšie prístupy, ktoré sa zameriavajú na poskytovateľov a systémy ZS, na zásahy na úrovni komunity. Niektoré štúdie preukázali, že zlepšenie môže nastať po zaškolení zdravotnej sestry, ich vzdelanie sa odzrkadlilo vo vstupe spokojnosti pacientov, v zlepšení metabolickej kompenzácie [49]. Systematický prehľad intervencií na zlepšenie starostlivosti o pacientov s DM2 v primárnej starostlivosti v ambulantných zariadeniach analyzoval 41 heterogénnych štúdií s mnohostrannými intervenčnými stratégiami. Niektoré z týchto štúdií boli zamerané na zdravotníkov, ostatné na organizáciu starostlivosti, ale väčšina z nich na oba problémy. V 15 štúdiách bola edukácia pacienta pridaná do odborných a organizačných intervencií. Recenzenti dospeli k záveru, že mnohostranné profesionálne intervencie môžu zvýšiť úspešnosť zdravotníkov v managemente diabetikov. Navyše zahrnutie intervencií zameraných na pacienta, môže viesť k lepším výsledkom pre zdravie pacientov [50]. Tímovo riešená populačná starostlivosť slúžiaca pre 400 000 ľudí v západnom Washingtone (Diabetes Roadmap of Group Health Cooperative of Puget Sound systému HMO) používa populačnú stratégiu s cieľom zlepšiť ZS a dosahované výsledky pre 13 000 pacientov s diabetom. Tento program podpory je zameraný na pomoc tímom primárnej starostlivosti s cieľom zlepšiť starostlivosť o diabetikov, zahŕňa on‑line register pacientov s diabetom, guideline založené na EBM pre bežnú starostlivosť o diabetikov, podporu pre self‑ management a spoluprácu so záujmovými združeniami diabetikov. Predbežné výsledky ukazujú, že skríning sietnice sa zvýšil z 56 % na 70 %, renálny skríning z 18 % na 68 %, vyšetrenie nôh z 18 % na 82 % a testovanie pacientov na HbA1c od 72 % do 92 %. Náklady na starostlivosť pre celú populáciu pacientov s diabetom sa znížili o 11 %. Väčšina štúdií, ktoré informovali o úsporách nákladov, využili systematický prístup k managementu ochorenia [51]. Predpokladom úspechu je i kvalita poskytovanej ZS, pozitívne zmeny v systéme poskytovania ZS, príprave zdravotníkov v primárnej starostlivosti sa odzrkadlili v lepšom dosahovaní terapeutických cieľov, viedli k väčšej spokojnosti pacientov [52]. Zlepšený management ochorenia, populačný management, to všetko viedlo k lepšiemu dodržiavaniu odporúčaných štandardov starostlivosti, niekedy so skutočne pozoruhodnými klinickými a ekonomickými výsledkami [53]. Zapojenie rodiny má kľúčovú úlohu v managemente DM, nízka podpora je asociovaná z nižšou adherenciou k medikamentóznej liečbe, s malým záujmom o zmeny režimu [54]. Ďalší výskum je potrebné zamerať na nákladovú efektivitu intervencií zameraných na zlepšenie adherencie [55].
Záver
Nonadherencia sa stáva jedným z dôvodov nedostatočnej úspešnosti ZS o pacientov s DM2. Dôvody sú multifaktoriálne, tomu musia zodpovedať stratégie zlepšovania adherencie. Návrhy ako zlepšiť danú situáciu závisia iba z časti na zdravotníctve a zdravotníckom personáli. Väčšina je však závislá na spoločenskom systéme, zdravotnej politike štátu, ekonomike a záujme riadiacich pracovníkov vôbec. Do riešení problému je dôležité angažovať celú spoločnosť, nevyhnutná je široká spolupráca naprieč všetkými zložkami spoločnosti. Hlavný faktor určujúci kvalitu i dĺžku života je psychosociálny stav spoločnosti určujúci životný štýl občanov. Dôležitá je dôvera občanov vo vedenie krajiny, ktoré zlepší morálne parametre spoločnosti a zaistí mierny, ale trvalý rast ich ekonomickej situácie. Vzdelaný, demokraticky orientovaný občan chápe možnosti vlastnou aktivitou ovplyvniť svoj zdravotný stav. Na druhej strane, málo vzdelaný občan, ľahšie podľahne pesimizmu a frustrácii a stáva sa pasívnym i vo vzťahu k vlastnému zdraviu. Vzdelanostná úroveň slovenskej populácie a jej životný štýl je stále nedostatočný [56].
Toľko diskutované skvalitnenie ZS v dlhodobo finančne podvyživenom zdravotníctve je bez dostatočnej motivácie pacientov a lekárov, najmä zo strany zdravotných poisťovní, skôr vysnenou métou ako reálne dosiahnuteľným cieľom. Skutočnosťou, potvrdenou štúdiami i praxou, je poznanie, že jednostranné úsilie výlučne zdravotníkov neprináša očakávaný výsledok [57]. Ďalší vývoj zdravotného stavu obyvateľov SR nebude závisieť iba od pozitívnych zmien v organizácii zdravotníctva, ale hlavne od celkového vývoja spoločnosti, rešpektujúcej normy civilizovaného sveta.