2013/01
Prediabetes
MUC. Mária Tešlárová
doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.
prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP
Súč Klin Pr 2013; 1: 45–50
Súhrn
Predklinicke stavy diabetes mellitus 2. typu, nazyvane dnes prediabetes, predstavuju jeden z celosvetovych problemov sučasnej medicinskej praxe. Koncepcia prediabetu rozoznava dve nozologicke jednotky, poruchu glukozovej tolerancie a hraničnu glykemiu nalačno, na vzniku ktorych sa podieľa predovšetkym inzulinova rezistencia a diabezita. Vačšinou ide o pacientov s metabolickym syndromom a porušenou glukozovou homeostazou. Doležitym aspektom je skore podchytenie pacienta s prediabetom, uprava jeho životneho štylu a zahajenie cielenej farmakoterapie v ramci prevencie manifestacie diabetes mellitus 2. typu a jeho včasnym i neskorym komplikaciam.
Kľúčové slová
prediabetes – inzulinova rezistencia – porušena glukozova tolerancia – metabolicky syndrom – liečba
Summary
Prediabetes. Preclinical states of type 2 diabetes mellitus, presently called prediabetes, represent one of the major problems in current medical practice. The conception of prediabetes describes two nosological units; impaired glucose tolerance and threshold fasting glucose. The development of these two nosological units is predominantly caused by insulin resistance and diabesity. The patients have predominantly a metabolic syndrome and impaired glucose homeostasis. An important aspect is the early diagnosis of the patients with prediabetes, improving their lifestyle and early pharmacotherapy in order to prevent the manifestation of type 2 diabetes mellitus and its early and late complications.
Keywords
prediabetes – insulin resistance – impaired glucose tolerance – metabolic syndrome – therapy
ÚVOD
Koncepcia prediabetu pochádza už z 50. rokov minulého storočia, no termín prediabetes sa začal častejšie používať od roku 2000 [1]. Prediabetes sa skladá z hraničnej glykémie nalačno (impaired fasting glucose) (IFG) a/alebo porušenej glukózovej tolerancie (IGT) a je významným rizikovým faktorom pre rozvoj diabetes mellitus 2. typu (DM 2), mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych ochorení. Hodnoty použité pre definovanie prediabetu sú subjektívne, pretože prediabetes predstavuje prostrednú kategóriu pozdĺž časového prechodu od bežnej hladiny glukózy a tolerancie k zjavnej hyperglykémii [2]. Obe, IFG a IGT, vykazujú zvýšené hladiny glukózy v krvi, ktoré nie sú dostatočné na klasifikovanie ako diabetes, ale ktoré predstavujú rozvoj inzulínovej rezistencie (IR) [3]. Ukazuje sa, že IGT – teda nadmerne zvýšená koncentrácia glykémie po jedle – a IFG nie sú na seba nadväzujúce prediabetické stupne, ale že ide o klinické stavy reprezentujúce rôzne segmenty populácie s poruchou glukózovej tolerancie [4].
INZULÍNOVÁ REZISTENCIA
Inzulínovú rezistenciu (IR) možno z patofyziologického hľadiska definovať ako stav, pri ktorom normálne množstvo inzulínu vyvoláva podnormálnu biologickú odpoveď. Spomedzi početných abnormalít, ktoré sa môžu podieľať na rozvoji IR, má veľký význam rovnováha vo vnútornom prostredí bunky, obzvlášť vzostup hladín voľného cytozolového kalcia, ktoré môže urobiť bunky rezistentnými na inzulín [5]. IR vedie ku kompenzačnému zvýšeniu sekrécie inzulínu v B bunkách Langerhansových ostrovčekov pankreasu. Neschopnosť B buniek vyrovnať sa so zvýšenými nárokmi na sekréciu inzulínu, vedie k chronickej hyperglykémii, ktorá je charakteristická pre diabetes mellitus [6]. Strata biologickej účinnosti inzulínu môže vznikať na predreceptorovej, receptorovej a postreceptorovej úrovni [7]. U DM 2 má väčšinou charakter kombinovanej receptorovej a postreceptorovej poruchy, pričom primárnou je pravdepodobne IR postreceptorového typu. To znamená, že k narušeniu inzulínom indukovaného transportu a metabolizmu glukózy dochádza v dôsledku porušenej tvorby a prenosu inzulínového signálu vo vnútri bunky. Problém pritom môže byť v aktivácii receptorovej tyrozínkinázy, v kaskáde fosforylačno-defosforylačných reakcií a v aktivácii efektorových systémov.
IR môže byť primárna (daná geneticky) alebo sekundárna (dôsledok vplyvov prostredia) a iných hormonálnych zmien. Pri inzulínovej rezistencii ide o defekty B buniek spojene s tvorbou abnormálnych molekúl inzulínu, resp. s neúplnou premenou proinzulínu na inzulín, ako aj genetické poruchy účinku inzulínu, ku ktorým patria mutácie génu pre inzulínový receptor, ktoré sa klinicky prejavujú tzv. syndrómom IR typu A a jeho variantmi. Pre syndróm typu A je typická výrazná endogénna hyperinzulinémia s poruchou (alebo aj bez) tolerancie glukózy, acanthosis nigricans a ovariálny hyperandrogenizmus.
V patofyziológii sekundárnej IR sa uplatňuje chronická hyperinzulinémia (spôsobuje ,,down“ reguláciu inzulínových receptorov), hyperglykémia (glukotoxicita), zvýšenie voľných mastných kyselín (lipotoxicita) a kontraregulačných hormónov (glukagón, katecholamíny, kortikoidy), poruchy acidobázy a osmolarity, ako aj poruchy inkretínov. Inzulínovu rezistenciu môžu vyvolať prozápalové cytokíny alebo iné bioaktívne látky, ktoré produkujú bunky imunitného systému, tukové tkanivo a endotel. Ako IR typ B sa označuje IR v dôsledku tvorby autoprotilátok proti inzulínovému receptoru. Klinicky sa u týchto pacientov objavuje dekompenzovaný diabetes, acanthosis nigricans (u premenopauzálnych žien), ovariálny hyperandrogenizmus [6].
PORUŠENÁ GLUKÓZOVÁ TOLERANCIA
Definujú ju hodnoty glykémie vo venóznej plazme v 120. minúte orálno-glukózového tolerančného testu (oGTT) medzi 7,8 a 11,0 mmol/l [8]. Pre vznik porušenej glukózovej tolerancie je potrebná hlavne IR v kostrovom svalstve, kým pre hraničnú glykémiu nalačno zvýšená produkcia glukózy dôsledkom IR v pečeni. Obe sú spojené s poruchou včasnej fázy sekrécie inzulínu, pri IGT je prítomna aj porucha neskorej fázy sekrécie, pričom prehlbujúca sa dysfunkcia B buniek pankreasu nakoniec vedie k vzniku DM 2 [9].
Podľa epidemiologických výsledkov národnej štúdie z roku 2003 je celková prevalencia IGT na Slovensku 16,3 %. Vyšší výskyt je u žien a osôb v strednom veku, čo korešponduje s celosvetovými údajmi, kde väčšina osôb s IGT je vo veku 40 – 59 rokov a častejšie je diagnostikovaná u žien, u ktorých sa vyskytuje až o 20 % viac ako u mužov [10].
Pacientov je potrebne dispenzarizovať a v pravidelných kontrolách (1-krát ročne) sledovať, či nedochádza k zhoršovaniu glukózovej tolerancie [11].
METABOLICKÝ SYNDRÓM
Metabolický syndróm (MS) predstavuje súčasný výskyt lipidových a nelipidových kardiometabolických rizikových faktorov (aterogénna dyslipidémia, arteriálna hypertenzia, porucha tolerancie glukózy, protrombotický a proinflamačný stav), ktoré významne zvyšujú riziko ako kardiovaskulárnej morbidity a mortality, tak aj rozvoja DM 2 [12–15]. Prítomna adipozita je ďalším kľúčovým faktorom rozvoja MS. Pre rozvoj jednotlivých komponentov MS, ako aj pre riziko kardiovaskulárneho ochorenia je dôležitá lokálna akumulácia tuku vo viscerálnej oblasti (androidný typ obezity) [9]. Na bežnú kvantifikáciu obezity používame v klinickej praxi meranie BMI, ktoré má však určité limity (BMI môže nadhodnocovať telesný tuk u osôb s vyvinutou muskulatúrou a zároveň viesť k podhodnoteniu telesného tuku u osôb so stratou svalovej hmotnosti (napr. staršie osoby) [16]. V súčasnosti narastá význam veľmi jednoduchej a klinicky nenáročnej metódy merania obvodu pasu. Mnohé klinické štúdie dokázali, že obvod pása veľmi dobre koreluje s CT meraniami viscerálneho tuku [17,18].
V súčasnosti existuje niekoľko odporúčaní diagnostických kritérií MS, vrátané návrhu SZO z roku 1998 a modifikovaného v roku 1999, kritérií NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III) z roku 2001, kritérií ACE/AACE (The American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists) až po najnovšie kritéria Medzinárodnej diabetologickej federácie (IDF) z roku 2005. Okrem toho svoje kritéria navrhla aj Európska skupina pre inzulínovú rezistenciu (EGIR) a na Slovensku boli v súčasnosti publikované národné odporúčania odborných spoločností [9].
...
MUC. Mária Tešlárová
II. interna klinika LF UK a UN Bratislava
teslarovamaria@gmail.com
...
Celý článok naleznete v PDF