2012/02

Možnosti a úskalia liečby sideropenickej anémie

J. Sokol

MUDr. Juraj Sokol

Súč Klin Pr 2012; 2: 46–49

Súhrn

Sideropenická anémia je najčastejšou anémiou vo vyspelých krajinách. Je definovaná celkovým nedostatkom železa v organizme, ktorý sa prejavuje zníženou hladinou sérového železa a nízkym až nulovým množstvom železa v zásobách. V našej kazuistike popisujme prípad 27-ročnej ženy s diagnózou sideropenickej anémie pri chronickej strate železa počas menštruácie. Liečbu sme začali parenterálnym podaním železa. Po týždni sme pozorovali vzostup hladiny hemoglobínu so subjektívnym a objektívnym zlepšením klinického stavu. Vzhľadom na toto zlepšenie sme začali s perorálnou terapiou železom. Nevýhodou perorálnej liečby je jej častá intolerancia, ktorá sa u našej pacientky prejavila vo forme gastrointestinálnych príznakov. Diskusia rozoberá odporúčania pre perorálnu a parenterálnu liečbu železom, resp. indikáciu pre transfúziu erytrocytov.

Kľúčové slová

sideropenická anémia – železo – perorálne lieky s obsahom železa – diétne opatrenia

Summary

Opportunities and pitfalls in the treatment of iron-deficiency anaemia. Iron-deficiency anaemia is the most common anaemia in the developed world. It is caused by general lack of iron in the body manifested as reduced iron serum levels and low or no iron in reserves. Our case study describes 27-years old women diagnosed with iron-deficiency anaemia due to chronic loss of iron during menstrual periods. Initial treatment involved parenteral administration of iron. An increase in haemoglobin levels was observed a week later with subjective and objective improvement in clinical status. In view of this improvement, oral iron supplementation was initiated. Oral therapy is frequently associated with intolerance and it manifested with gastrointestinal symptoms in our patient. We discuss recommendations for oral and parenteral iron supplementation versus erythrocyte transfusion.

Keywords

iron-deficiency anaemia – iron – oral iron-containing products – dietary changes

ÚVOD

Sideropenická anémia je definovaná celkovým nedostatkom železa v organizme, ktorý sa prejavuje zníženou hladinou sérového železa a nízkym až nulovým množstvom železa v zásobách. Je najčastejšou anémiou vo vyspelých krajinách (5 % mužov, 15 – 20 % žien). Vzniká pri chronických stratách železa, nedostatočnom príjme železa alebo pri nedostatočnom vstrebávaní železa v gastrointestinálnom trakte. Straty železa vznikajú hlavne počas menštruácie u žien vo fertilnom veku, pri okultnom krvácaní z tráviaceho alebo urogenitálneho traktu. Sideropenická anémia sa klinicky prejavuje všeobecnými príznakmi anémie (slabosť, nízka výkonnosť, závraty, dýchavica, palpitácie). Špecifickými prejavmi sideropénie sú bolestivé ústne kútiky, pálivý jazyk, zvýšená lámavosť a miskovité ryhovanie nechtov, vypadávanie suchých a lámavých vlasov. Jej závažnosť je daná hĺbkou anémie, rýchlosťou jej vzniku, prítomnosťou komorbidít a vekom pacienta [1–3].

KAZUISTIKA

27-ročná žena bola vyšetrená u praktického lekára pre asi štyri mesiace trvajúcu celkovú slabosť, stuhnutosť kĺbov (ramená, lakte a kolená) a pokojové dyspnoe. V krvnom obraze bola zistená anémia ťažkého stupňa. Pacientka bola následne odoslaná na ambulanciu Kliniky hematológie a transfuziológie Univerzitnej nemocnice Martin. Pri fyzikálnom vyšetrení bola hemodynamicky kompenzovaná, EKG záznam bol bez akútnych repolarizačných zmien, TK 110/70, pulz 96/min. Koža bola bledá, anikterická, bez známok krvácania a periférnej cyanózy. Dýchanie čisté, vezikulárne, bez vedľajších dychových fenoménov; akcia srdca pravidelná, bez šelestov. Pečeň nepresahovala pravý rebrový oblúk, slezina nehmatná, bez periférnej lymfadenopatie. Vstupné laboratórne parametre sú zosumarizované v tab. 1. Hladina hemoglobínu (Hb) bola 70 g/l (fyziologická hodnota: 120 – 160 g/l), počet trombocytov (Tr) 450 × 109/l (fyziologická hodnota: 150 – 400 × 109/l), počet retikulocytov 2 % (fyziologická hodnota: 0,5 – 2,5 %), hematokrit (Hct) 23 % (fyziologická hodnota: 35 – 47 %), stredný objem erytrocytu (MCV) 65 fl (fyziologická hodnota: 82 – 98 fl). V biochemických parametroch prítomná znížená hladina sérového železa 4,1 μmol/l (fyziologická hodnota: 8,8 – 27 μmol/l) a feritínu 1,2 μg/l (fyziologická hodnota: 15 – 150 μg/l), naproti tomu hladina transferínového antigénu bola zvýšená 4,8 g/l (fyziologická hodnota: 2 – 3,8 g/l). Jej koagulačné parametre boli v norme. Náter periférnej krvi preukázal prítomnosť mikrocytových hypochrómnych erytrocytov s normálnym počtom a morfológiou leukocytov. Podľa zdravotnej dokumentácie absolvovala v roku 1993 laparoskopickú apendektómiu. V gynekologickej anamnéze sme zistili, že menarché mala ako 13-ročná. Neudáva žiadne pôrody, potraty ani umelé prerušenia tehotenstva. Menštruačný cyklus má pravidelný (28/7), počas prvých troch dní obyčajne prítomné silnejšie krvácanie. Posledné gynekologické vyšetrenie absolvovala pred šiestimi mesiacmi s nálezom suspektného myómu maternice. Praktického lekára plánovala navštíviť hlavne pre celkovú slabosť a vyčerpanosť aj skôr, avšak jej pracovné povinnosti jej to neumožnili. Od roku 2009 pracuje v závode na výrobu autopoťahov, v trojsmennej prevádzke. Na iné chronické ochorenia sa nelieči. Stravu má vyváženú s primeraným zastúpením mäsa, ovocia a zeleniny.

Na základe výsledkov krvného obrazu a biochemických parametrov sme stav hodnotili ako sideropenickú anémiu pri chronickej strate železa počas menštruácie. Napriek anémii ťažkého stupňa sme sa vzhľadom k veku a dobrému fyzickému stavu rozhodli začať liečbu parentrálnym podaním železa vo forme sacharózového komplexu hydroxidu železitého (Venofer^®). Celkovo sme podali päť ampuliek po 100 mg trojmocného železa. Po siedmich dňoch sme pozorovali vzostup hladiny Hb na 84 g/l. Stav pacientky sa rovnako subjektívne zlepšil. Cítila sa plná energie, bolesti kĺbov už neudávala. Vzhľadom na zlepšenie celkového stavu pacientky sme začali podávať 100 mg tabletky 2-krát denne vo forme sulfátu dvojmocné železo (Sorbifer^®) v kombinácii s kyselinou askorbovou. Dávku sme pacienke pre nauzeu, ťažobu na žalúdku a zápchu po dvoch týždňoch redukovali (1-krát denne 100 mg Sorbifer^®). Napriek tomu ťaž kosti stále pretrvávali. Perorálne podávanie dvojmocného železa sme preto nahradili podávaním tabletky, ktorá obsahuje trojmocné železo vo forme polymaltózového komplexu hydroxidu železitého (Maltofer^®). Denne sme po dávali jednu 100 mg tabletku Maltoferu^®. Počas dvoch týždňov užívania sa objavila zápcha, hnačka a zvracanie. Liečbu si vzhľadom na tieto príznaky sama vysadila. Hematológa po vysadení liečby navštívila po týždni. Opätovne sme pacientku poučili o nutnosti užívania prípravku s vyšším obsahom železa. Novú liečbu sme zahájili podávaním 100 mg kapsuly (2 × 2 cps.) s obsahom dobre vstrebatelného dvojmocného železa vo forme sulfátu a obsahom 100 mg vitamínu C (Ferro-Folgamma^®). Túto liečbu pacientka tolerovala lepšie, v úvode s nauzeou. Neskôr ťažkosti ustúpili.

Počas dvoch mesiacov liečby substitúciou železa sa hodnoty krvného obrazu stabilizovali na: Hb 114 g/l, MCV 95 fl, MCH 30 pg, MCHC 335 g/l. Biochemické parametre: sérové železo, feritín a transferín sa upravili na fyziologické hodnoty. Výstupné parametre, ako aj dynamika zmien krvného obrazu a biochemických ukazovateľov sú zosumarizované v tab. 1 a na obr. 1–3.

DISKUSIA

Stopové prvky v potravinách sú dôležité pre naše zdravie; podieľajú sa na dôležitých chemických a metabolických procesoch. Sideropenická anémia vzniká na základe nedostatku železa ako jedného zo základných prvkov potrebných pri výstavbe hému. V latentnej fáze klinických príznakov sa nedostatok železa nemusí prejaviť. V pokročilej fáze, kedy sú zásoby železa vyčerpané, sa rozvíja anémia [1,4]. Vzťah medzi nedostatkom železa, anémiou a sideropenickou anémiou je znázornený na obr. 4 [5]. Sideropenickú anémiu liečime substitúciou železa. V prvom rade preferujeme diétne opatrenia doplnené o perorálny príjem železa [1]. Diéta by mala obsahovať dostatok živočíšnych bielkovín a zeleniny. Najlepšie sa vstrebáva železo vo forme hému, ktoré sa nachádza v mäse a vnútornostiach. Rastlinná strava síce obsahuje veľa železa, ale kyselina fytová z rastlín bráni jeho resorpcii. Kyselina fytová je zásobnou formou fosforu v rastlinách. Zníženie spotreby potravín s jej vysokým obsahom (káva, čaj, strukoviny a celozrnné cereálie) zlepší vstrebávanie železa [4]. Dostatočný príjem železa treba zabezpečiť hlavne u dospievajúcich dievčat, všetkých žien vo fertilnom veku a u tehotných. Jednotlivé odporúčania pre denný príjem železa sú zhrnuté v tab. 2 [1,6]. Okrem diétnych opatrení máme k dispozícii aj široký sortiment liekov obsahujúcich železo. Perorálna terapia železom má byť nízko dávkovaná a dlhodobá, podporená vitamínom C, ktorý zvyšuje vstrebávanie i utilizáciu železa v organizme, pričom sa za optimálny molárny pomer vitamínu C a železa považuje pomer 3 : 1 [1,7,8]. Uprednostňujeme podávanie železa nalačno, pre optimálne vstrebávanie, ak to pacient toleruje. Po úprave anémie pokračujeme v podávaní nižších dávok počas 2 – 3 mesiacov, aby sa doplnili zásoby železa. Nevýhodou perorálnej liečby je jej častá intolerancia (15 – 20 %) pacientov, ktorá sa prejavuje gastrointestinálnymi príznakmi. Parenterálne podanie je indikované pri dokázanej poruche vstrebávania, nemožnosti podávať perorálnu terapiu, zápalovej chorobe gastrointestinálneho traktu alebo u nespolupracujúcich pacientov s nízkou socioekonomickou úrovňou. Parenterálna liečba je efektívna, ale náročná, nákladná a aj nebezpečná. Transfúzia erytrocytov je indikovaná výnimočne, a to v prípade nebezpečenstva závažného hypoxického poškodenia vitálne dôležitých orgánov a v prípade prípravy na chirurgický zákrok v krátkom čase [1,9,10]. Tab. 3 prináša prehľad na Slovensku dostupných parenterálnych a niektorých kombinovaných perorálnych liekov s obsahom železa.

Literatúra

1. Kubisz P et al. Hematológia a transfuziológia. Praha: Grada Avicenum 2006.

2. Pospíšilová D. Sideropenická anémie v deťském věku. Pediatr pro Prax 2001; 6: 269–273.

3. Laluhová-Striežencová Z, Fábri O. Sideropenická anémia v ambulancii praktického lekára. Detský lekár 2010; 17(3): 91–94.

4. Chaparro CM, Lutter CK. Anemia among adolescent and young adult woman in Latin America and the Caribbean: a cause for concern. Pan Am Health Organization 2001; 1: 1–12.

5. Yip R. Iron nutritional status defined. In: Filer IJ (ed). Dietary iron: birth to two years. New York: Raven Press 1989; 1: 19–36.

6. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington D.C.: National Academy Press 2001.

7. Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology. 4th ed. San Diego: Academic Press 2005.

8. Lynch SR, Cook JD. Interaction of vitamin C and iron. Ann N Y Acad Sci 1980; 355: 32–44.

9. Arceci RJ, Hann IM, Smith OP. Pediatric hematology. 3rd ed. New York: Blackwell Publ 2006.

10. World health organization (WHO). Iron deficiency anemia assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva: World Health Organization 2001.