2012/02
Monoorgánovomonovaskulárna choroba versus multiorgánovomultivaskulárna choroba. Diagnóza a manažment stabilnej angíny pektoris a iných foriem chronickej kardiovaskulárnej artériovej choroby
doc. MUDr. Peter Gavorník, CSc., PhD., mim. prof.
prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP
doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.
doc. MUDr. Stanislav Oravec, CSc.
MUDr. Martin Čaprnda, PhD.
Súč Klin Pr 2012; 2: 4–12
Súhrn
Úlohou tohto dokumentu Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK, 2012) je zamerať sa na štúdie o stabilnej angíne pektoris publikované v posledných piatich rokoch s cieľom určiť ich príspevok k rozšíreniu našich vedomostí o chronických kardiovaskulárnych artériových chorobách. Prevalencia angíny pektoris je podľa Európskej kardiologickej spoločnosti od 2 – 5 % (muži 45 – 54-roční) do 10 – 20 % (muži 65 – 74-roční), od 0,1 – 1 % (ženy 45 – 54-ročné) do 10 – 15 % (ženy 65 – 74-ročné), pričom v poslednej dekáde badať jej posun do vyšších vekových skupín. V dôsledku predlžovania veku občanov v Európe výskyt angíny pektoris globálne narastá. Toto cievne ochorenie ovplyvňuje najmä kvalitu života, morbiditu, predčasnú invalidizáciu a mortalitu. Autori rozoberajú klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologické problémy u pacientov s angínou pektoris, kam patria nedostatočnosť medikamentovej liečby, perzistencia angínových ťažkostí po revaskularizácii, nemožnosť revaskularizácie u niektorých pacientov, ako aj nedobrá tolerancia medikamentovej liečby u iných pacientov. Sústreďujú sa predovšetkým na liečebné prístupy, ktoré zlepšujú prognózu pacienta (antitrombotická liečba, betablokátory, statíny, ACE inhibítory) a kvalitu života (kalciové blokátory, nitráty, nikorandil, trimetazidín, ranolazín, ivabradín a i.). Nemožno zabúdať na non-farmakoterapiu. Záver: Pri prevencii progresie chronickej kardiovaskulárnej artériovej choroby treba zavčasu diagnostikovať a primerane liečiť pacientov s angínou pektoris. Takýmto osobám zlepšujeme nielenich prognózu, ale aj kvalitu života.
Kľúčové slová
monovaskulárna choroba – multivaskulárna choroba – stabilná angína pektoris – chronické kardiovaskulárne artériové choroby – orgánovovaskulárne artériové choroby – manažment
Summary
Monoorganomonovascular disease versus multiorganomultivascular disease. Diagnosis and management of stable angina pectoris and other chronic cardiovascular arterial diseases. The aim of the document issued by the Angiology Section of the Slovak Medical Chamber (AS SMC, 2012) is to review studies on stable angina pectoris published in the last five years and to assess their contribution to our expanding knowledge on chronic cardiovascular arterial diseases. According to the European Society of Cardiology (ESC), the prevalence of angina pectoris is in a range 2–5% (45–54 years of age) to 10–20% (65–74 years of age) in men and in a range of 0.1–1% (45–54 years of age) to 10–15% (65–74 years of age) in women, respectively. The last decade saw a shift of angina patients to a higher age group. The prevalence of stable angina pectoris increases globally as a result of the aging European population. This vascular disease mainly affect the quality of patients’ lives and their morbidity, and leads to premature invalidity and increased mortality. The authors analysed clinical, etiological, anatomical and pathophysiological problems in patients with stable angina pectoris: lack of satisfactory pharmacotherapy, persistence of angina symptoms after revascularization, inability to perform revascularization in some patients and poor tolerance of pharmacotherapy in others. They mainly focused their attention on treatment strategies influencing the patient prognosis (antithrombotics, betablockers, statins, ACE inhibitors) and quality of life (calcium channel blockers, nitrates, nicorandil, trimetazidine, ranolazine, ivabradine etc.). Non-pharmacological approaches should also be considered. Conclusion: Progression of cardiovascular arterial disease may be prevented by early diagnosis and treatment of angina pectoris. This approach may improve patient prognosis and quality of life.
Keywords
monovascular disease – multivascular disease – stable angina pectoris – chronic cardiovascular arterial diseases – organovascular arterial diseases – management
ÚVOD
Stabilná angína pektoris (SAP) je bolestivý dyskomfort v hrudníku (stenokardia), ktorý vzniká pri rovnakej telesnej námahe a/alebo pri psychoemocionálnom strese, je retrosternálnej lokalizácie, zvieravého (tlakového, pálivého a i.) charakteru, často s vyžarovaním do ľavého ramena, po ulnárnej strane predlaktia až do 4. a 5. prstu ľavej ruky (krku, sánky a pod.), krátkeho trvania (do piatich minút) a ustupuje v pokoji alebo po užití nitroglycerínu [1]. Je to typický manifestný klinický syndróm (C2) spôsobený ischémiou myokardu pri koronárnej chorobe srdca (ischemickej chorobe srdca; kardiovaskulárnej artériovej chorobe) [2,3]. Stabilná angína pektoris (SAP) je častou chorobou, ktorej prevalencia sa zvyšuje vekom u obidvoch pohlaví, z 0,1 – 1,0 % u žien vo veku 45 – 54 rokov na 10 – 15 % u žien vo veku 65 – 74 rokov; a z 2,0 – 5,0 % u mužov vo veku 45 – 54 rokov na 10 – 20 % u mužov vo veku 65 – 74 rokov. Výrazne ovplyvňuje kvalitu života, morbiditu, invalidizáciu a mortalitu populácie [1].
KOMPLEXNÁ KLINICKO-ETIOLOGICKO-ANATOMICKO-PATOFYZIOLOGICKÁ (CEAP) DIAGNÓZA CHRONICKEJ KARDIOVASKULÁRNEJ ARTÉRIOVEJ ISCHEMICKEJ CHOROBY
Klinický obraz aterosklerózy a iných systémových artériových chorôb je mimoriadne mnohotvárny, čo súvisí najmä s funkčnými i štruktúrnymi zmenami samotných artérií a/alebo s funkčnými i štruktúrnymi ischemickými až nekrotickými následkami, ktoré môžu vzniknúť nielen v srdci, ale v takmer každom tkanive a orgáne ľudského organizmu (tab. 1, 2).
Klinický komponent diagnózy (C)
C0 – žiadne príznaky a žiadne objektívne morfologické znaky organickej artériovej cievnej choroby (latentné, nulté štádium vaskulárnej choroby). Môže sa zistiť endotelová dysfunkcia a/alebo je prítomný aspoň jeden rizikový vaskulárny faktor (obr. 1). Každý človek s aterogénnou dyslipoproteinémiou, s diabetes mellitus, s artériovou hypertenziou alebo iným rizikovým faktorom by mal byť dispenzarizovaný ako vysokorizikový primárnopreventívny srdcovocievny pacient (kardioangiak). Mal by byť aktívne informovaný minimálne o nutnosti nefajčenia, že by mal zdravo a menej jesť, viac sa pohybovať a o potrebe eliminácie každého rizikového vaskulárneho faktora [2,3].
C1 – žiadne príznaky (asymptomatické manifestné štádium vaskulárnej choroby), ale objektívne prítomné znaky aterosklerózy alebo inej artériovej choroby (stenotické artériové šelesty, slabšie hmatné pulzácie, vír, pozitívne funkčné záťažové testy a ďalšie znaky artériovej choroby, bez prejavov ischémie). Každý by mal byť dispenzarizovaný ako vysokorizikový sekundárnopreventívny srdcovocievny pacient (kardioangiak) [2,3].
C2 – symptomatické záťažové manifestné štádium (štádium stabilnej orgánovej ischémie), ktoré sa prejavuje námahovými stenokardiami (stabilná angína pektoris) pri srdcovocievnej ischemickej chorobe. Súčasne môže (ale nemusí) mať pacient poruchy novopamäti, závraty pri mozgovocievnej ischemickej chorobe; klaudikačné bolesti v končatinách pri končatinovocievnej ischemickej chorobe; erektilnú dysfunkciu a adekvátne libido pri pohlavnocievnej chorobe atď. [2,3].
C3 – symptomatické pokojové manifestné štádium (štádium instabilnej orgánovej ischémie). Pri srdcovocievnej ischemickej chorobe treba za prejav instability považovať akúkoľvek kvantitatívnu i kvalitatívnu zmenu stenokardie, vrátane jej prvej manifestácie (instabilná angína pektoris). Súčasne môže mať pacient aj bolesť v končatine, ktorá nezávisí od telesnej námahy. Objavuje sa najskôr v ležiacej horizontálnej polohe, najmä v noci a budí chorého zo spánku. Pacient ju pociťuje v prstoch alebo len v jednom prste a v nohe, zmierňuje sa pri posadení, pri zvesení končatín do zvislej polohy z postele, pri postavení alebo niekoľkých pomalých krokoch. Je príznakom ťaž kej ischémie nielen svalového tkaniva, ale aj kožného a ďalších tkanív končatiny pri končatinovocievnej ischemickej chorobe. V oblasti mozgu je typický tranzitórny ischemický atak (TIA), fokálny výpad funkcie, trvajúci niekoľko sekúnd, minút až hodín, maximálne 24 hod. Neprítomnosť spontánnej nočnej erekcie pri pohlavnocievnej chorobe atď. [2,3].
C4 – štádium orgánových nekrotických komplikácií, napríklad akútny infarkt myokardu, náhla koronárna smrť; mozgová porážka, mŕtvica (infarkt, iktus, apoplexia, stroke); gangréna končatiny atď. [2,3].
Variabilita klinického obrazu je určovaná predovšetkým rôznymi vzájomnými kombináciami artériových ciev nych chorôb a rôznymi orgánovovasku lárnymi manifestáciami (tab. 2).
Celý článek v PDF
doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof.
predseda Sekcie angiológov SLK
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava
Prvé angiologické pracovisko (PAP)
peter.gavornik@sm.unb.sk