Skúsenosti s liečbou perorálnym železom pri srdcovom zlyhávaní
prof. MUDr. Ján Murín, CSc.
MUDr. Miroslav Pernický
Súč Klin Pr 2016; 1: 13–18
Súhrn
Medzi komorbidity pri chronickom systolickom srdcovom zlyhávaní patrí i sideropénia. Prispieva k horšej prognóze chorých, preto ju treba liečebne ovplyvňovať. Jestvujú dva liečebné prístupy k sideropénii: jednak intravenózna liečba (častejšie odporúčaná), ale aj perorálna liečba železom (s ktorou je u týchto pacientov menej skúseností a menej sa odporúča). U desiatich chorých sme siahli po trojmesačnej perorálnej liečbe prípravkom Ferro-Folgamma (okrem železa obsahuje aj folát a vitamín B12). Zlepšili sme stupeň sideropénie, doplnili aj deficit folátov a vitamínu B12 v sére. Súčasne sa zlepšila trieda NYHA a liečba bola bezpečná. Aj pri systolickom srdcovom zlyhávaní možno závažnosť sideropénie zmierniť perorálnou liečbou železom.
Kľúčové slová
chronické systolické srdcové zlyhávanie – sideropénia – perorálna liečba železom
Summary
Experience with oral iron treatment in heart failure. Sideropenia is a comorbidity in patients with chronic systolic heart failure. It contributes to a poorer prognosis in these patients. It should therefore be treated. There are two approaches in the treatment of sideropenia. Firstly, the i.v. treatment (recommended by guidelines) and secondly, the oral treatment (with less experience in these patients and with fewer recommendations). In 10 heart failure patients we started a three-month oral treatment with Ferro-Folgamma (iron, folate and vitamin B12). Sideropenia improved, together with serum concentrations of folate and vitamin B12. NYHA classification improved as well and the treatment was safe. In systolic heart failure, sideropenia can be treated successfully with oral iron.
Keywords
chronic systolic heart failure – sideropenia – oral iron treatment
ÚVOD
Srdcové zlyhávanie (SZ) je dnes „bežným a veľmi častým ochorením“, hlavne u starších osôb (≥ 65 rokov), a jeho výskyt stále stúpa – jednak v dôsledku predlžovania veku našich občanov, a jednak v dôsledku lepšej liečby väčšiny kardiovaskulárnych ochorení [1,2]. Dotýka sa to i pacientov na Slovensku. Poznáme dve formy chronického SZ: 1) formu „systolického SZ“ (kde je znížená ejekčná frakcia pod 45 – 50 %, kde poznáme diagnostiku i liečbu ochorenia a kde máme „Odporúčania“ na jeho liečbu) a 2) formu „diastolického SZ“ (formu s normálnou ejekčnou frakciou (EF) ≥ 50 %, kde viazne predovšetkým plnenie komôr srdca, no nepoznáme rozmer patofyziológie ochorenia ani liečbu ochorenia) [3].
Väčšina chorých so SZ trpí zároveň mnohými komorbiditami [4,5], ktoré sťažujú diagnostiku primárneho ochorenia SZ, znižujú však i kvalitu života chorých a zhoršujú ich prognózu. Komplikujú aj liečebný prístup.
Medzi komorbiditami pri chronickom SZ sa nachádza aj sideropénia a anémia. Problematike sideropénie (jej diagnostike, ale aj liečebným prístupom) pri SZ sme sa venovali v prehľadových prácach [6,7]. V oblasti liečby sideropénie pri systolickom SZ sa dominantne odporúčajú a publikujú práce s intravenóznou liečbou železom a tento liečebný prístup sme tiež podrobne rozobrali v našich prácach [6,7]. Naším cieľom v tejto práci je však perorálna liečba železom. Uvedený liečebný prístup sme preskúmali u našich pacientov.
PACIENTI
Ide o malý súbor pacientov, liečených v období 6 – 12/2015 na Koronárnej jednotke a následne v našej ambulancii liečby srdcového zlyhávania pri I. internej klinike LF UK a UN Bratislava. Ide o 10 pacientov so systolickým SZ, konkrétne o sedem mužov (priemerného veku 72 rokov s rozpätím 63 – 85 rokov) a tri ženy (priemerného veku 75 rokov s rozpätím 65 – 83 rokov).
METODIKA
U všetkých chorých išlo o chronické systolické SZ s EF ≤ 50 % (podľa echokardiografického vyšetrenia v poslednom roku).
U všetkých sme analyzovali obvyklé klinické charakteristiky SZ (demografiu, prítomnosť rizikových faktorov, kardiovaskulárnych ochorení a nekardiovaskulárnych ochorení a komorbidít). Zamerali sme sa na prítomnosť sideropénie. Absolútny deficit železa v organizme bol definovaný takto: sérové železo < 12,5 µmol/l (muž) a < 10,7 µmol/l (žena), sérový feritín < 21,8 pmol/l (muž) a < 4,6 pmol/l (žena), sérový transferín < 2,5 g/l, saturácia transferínu < 20 %. Vyšetrovali sme i sérovú hladinu vitamínu B12 (deficit definovaný < 156 pmol/l) a folátu (deficit definovaný < 7,6 nmol/l). Analyzovali sme aj hemoglobín v krvnom obraze (anémia definovaná hodnotou u muža < 130 g/l a u ženy < 120 g/l).
Všetci chorí mali sideropéniu a anémiu. Podávali sme im prípravok Ferro- -Folgamma per os v dávke trikrát jedna kapsula denne (pozostáva z 37 mg železa, 100 mg kyseliny askorbovej – v optimálnom pomere k železu 2,7: 1, 5 mg kyseliny listovej a z 0,010 mg cyanokobalamínu v kapsule).
VÝSLEDKY
Charakteristika pacientov je v tab. 1 (rizikové faktory) a tab. 2 (kardiovaskulárne a nekardiovaskulárne komorbidity). Deviati chorí trpeli arteriálnou hypertenziou, šiesti dyslipidémiou, piati diabetom a traja boli fajčiari (dve ženy). Výskyt kardiovaskulárnych ochorení bol takýto: ischemickou chorobou srdca trpelo deväť chorých, traja pritom prekonali infarkt myokardu a iní traja trpeli chronickou fibriláciou predsiení. Z nekardiovaskulárnych ochorení treba spomenúť štyroch chorých s chronickou renálnou insuficienciou (glomerulárna filtrácia ≤ 60 ml/min) a dvoch s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. Ejekčná frakcia sa pohybovala v rozpätí 15 – 45 % s priemerom 33 %. Klasifikácia triedy NYHA u našich chorých bola nasledovná: trieda I. (jeden muž), trieda II. (päť osôb, jedna žena) a trieda III. (štyri osoby, dve ženy).
Laboratórne vyšetrenia našich chorých sú zachytené pred liečbou a po trojmesačnej liečbe v tab. 3 (parametre železa) a tab. 4 (parametre vitamínu B12, folátu a hemoglobínu). Liečba Ferro- -Folgammou zmenila po troch mesiacoch laboratórne parametre sérového železa, vitamínu B12 a folátov a mala vplyv i na triedu NYHA. Priemerná hodnota sérového železa pred liečbou/po liečbe u mužov bola 8,5/17,6 µmo/l a u žien 7,3/13,0 µmol/l, priemerný sérový feritín pred liečbou/po liečbe bol u mužov 17 pmol/l/117 pmol/l a u žien 6,3 pmol/l/45,5 pmol/l. Priemerný sérový transferín pred liečbou/po liečbe bol u mužov 2,1 g/l/2,98 g/l a u žien 2,06 g/l/2,7 g/l; priemerná saturácia transferínu bola u mužov 0,195 (t. j. 19,5 %) pred liečbou a 3,24 (t. j. 32,4 %) po liečbe, a u žien 0,306 (t. j. 30,6 %) a 0,475 (t. j. 47,3 %). U siedmich pacientov bol potvrdený nedostatok vitamínu B12 v sére (priemerná hodnota 182 pmol/l) a u troch pacientov nedostatok kyseliny listovej (priemerná hodnota v sére 17 µmol/l). U všetkých chorých po liečbe stúpla sérová hladina vitamínu B12 aj folátov.
Už trojmesačná liečba prípravkom Ferro-Folgamma stačila na zlepšenie hladiny sérového železa, vitamínu B12 aj folátu. Liečba bola bezpečná a chorí neuvádzali nežiaduce účinky pri tejto liečbe.
Pozoruhodným nálezom však bolo i zlepšenie klinického stavu chorých, hodnotených podľa triedy NYHA: pred liečbou/po liečbe – NYHA I. (10/30 %), NYHA II. (50/60%), NYHA III. (40/10 %). Nezaznamenali sme úmrtie ani akútnu rehospitalizáciu z dôvodu SZ.
DISKUSIA
Deficit železa je u pacientov s chronickým SZ veľmi častý. Hovoria o tom prehľady v iných prácach [8–10], vrátane našej prehľadnej práce [7]. Mnohí majú dlhodobý nedostatok sérového železa, a preto sa u nich postupne vyvíja aj anémia. Tak to je aj v našom súbore. Isté skúsenosti iných autorov [8–12] preukázali, že uvedenú komorbiditu, sideropéniu, treba u chorých so SZ liečiť. Autori podľa svojej skúsenosti hovoria, že chorým zlepšíme kvalitu života a redukujeme rehospitalizácie [13,14]. Aj ESC Guidelines našepkávajú potrebu tejto liečby [1].
V liečbe deficitu železa u chorých so SZ máme dve možnosti – liečbu intravenóznu (uprednostňovanú, jej efekt skúmalo viac štúdií, máva relatívne málo nežiaducich reakcií, ale v klinickej praxi zatiaľ veľmi využívaná nie je) [17,18], alebo liečbu per os (menej prác, zdôrazňujú veľa gastrointestinálnych nežiaducich účinkov, občas aj krvácanie v gastrointestinálnom trakte) [6,19]. Údajov o perorálnej liečbe chorých s chronickým SZ je veľmi málo. Z tohto dôvodu sme sa sústredili na daný spôsob liečby. Siahli sme po liečbe perorálnym prípravkom Ferro-Folgamma, ktorého zloženie je uvedené v metodickej časti. Z vlastnej klinickej praxe poznáme jeho dobrú znášanlivosť a využívame aj možnosť ponuky folátu a vitamínu B12. Preukázal efektivitu už v priebehu trojmesačnej liečby, so zlepšením stavu sideropénie, následne aj anémie. Toto zlepšenie sa prejavilo aj v zlepšení triedy NYHA. Rehospitalizácie a exitus neboli. Liečba bola bezpečná. Zlepšila sa i krvná hladina vitamínu B12 a folátov u pacientov, ktorí ju mali zníženú. Toto bol prídavný efekt liečby, hoci sa určite prejavil tiež v zmiernení anémie.
Treba povedať, že si uvedomujeme malý súbor pacientov (spolu 10) a krátkodobosť sledovania, ale výsledky sú pre nás povzbudivé. V liečbe preto budeme pokračovať a neskôr o nej aj referovať.
Domnievame sa teda, že aj u chorých s chronickým SZ možno siahnuť po perorálnej liečbe železom. Liečba je účinná a súčasne bezpečná. Vyberali sme pacientov, ktorí netrpeli gastrointestinálnym ochorením, a to iste prispelo k bezpečnosti liečby. Nebránime sa ani i. v. liečbe, hlavne v prípadoch, kde nie je želateľná reakcia na perorálne železo, alebo kde perorálna liečba vyvoláva nežiaduce účinky.
Osobitne vyzdvihujeme spomínaný prípravok Ferro-Folgamma, ktorý sme mohli „vyskúšať“ v klinickej štúdii Red-HF pred pár rokmi. Tu sa podával chorým so systolickým SZ erytropoietín s. c. (darbepoietín), a preto bolo potrebné súčasne v štúdii riešiť i podávanie železa. Liek Ferro-Folgamma mal najmenej nežiaducich účinkov u chorých so systolickým SZ pri perorálnej liečbe železom. Navyše má výhodu aj prídavného dodania vitamínu B12 a folátov.
ZÁVER
Môžeme pripomenúť, že sideropénia je častou komorbiditou pri chronickom systolickom SZ. Často ju sprevádza anémia. Zhoršuje prognózu chorých, kvalitu ich života a zvyšuje počet rehospitalizácií. Sideropéniu treba pri SZ rozpoznávať a následne liečiť. Okrem i. v. liečby možno siahnuť i po perorálnej liečbe. Ferro-Folgamma bol účinný a bezpečný liek u našich chorých so SZ. Zlepšil stav sideropénie, anémie, ale i kvalitu života (NYHA) chorých v trojmesačnom liečebnom intervale.
Poďakovanie
Táto práca vznikla v rámci plnenia grantovej úlohy VEGA 1/0939/14 a VEGA 1/0886/14 Ministerstva školstva Slovenskej republiky.
Literatúra
1. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33 (14): 1787–1847. doi: 10.1093/eurheartj/ehs104.
2. Schaufelberger M, Swedberg K, Koster M et al. Decreasing one-year mortality and hospitlaization rates for heart failure in Sweden; data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J 2004; 25 (4): 300–307.
3. Bursi F, Weston SA, Redfield MM et al. Systolic and diastolic heart failure in the community. JAMA 2006; 296 (18): 2209–2216.
4. Wong CY, Chaudhry SI, Desai MM et al. Trends in comorbidity, disability, and polypharmacy in heart failure. Am J Med 2011; 124 (2): 136–143. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.08.017.
5. Braunstein JB, Anderson GF, Gerstenblith G et al. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among medicare beneficiaries with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42 (7): 1226–1233.
6. Murín J, Papinčák J, Pernický M et al. Anémia a srdcové zlyhávanie- ako pristupovať k liečbe pacienta? Cardiol Lett 2013; 22 (5): 405–407.
7. Murín J, Pernický M. Je železo dôležité u srdcového zlyhávania? Vnitř lek 2015; 61 (Suppl 5): S50–S55.
8. Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA et al. Iron deficiency in chronic heart failure an international pooled analysis. Am Heart J 2013; 165 (4): 575–582. doi: 10.1016/j.ahj.2013.01.017.
9. Brownlie TT, Utermohlen V, Hinton PS et al. Tissue iron deficiency without anemia impairs adaptation in endurance capacity after aerobic training in previosly untrained women. Am J Clin Nutr 2004; 79 (3): 437–443.
10. Okonko DO, Mandal AK, Missouris CG et al. Disordered iron homeostatis in chronic heart failure: prevalence predictors, and relation to anemia, exercise capacity, and survival. J Am Coll Cardiol 2011; 58 (12): 1241–1251. doi: 10.1016/j.jacc.2011.04.040.
11. Jankowska EA, Malyszko J, Ardehali H et al. Iron status in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2013; 34 (11): 827–834. doi: 10.1093/eurheartj/ehs377.
12. Jankowska EA, von Haehling S, Anker SK et al. Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives. Eur Heart J 2013; 34 (11): 816–829. doi: 10.1093/eurheartj/ehs224.
13. Cohen-Solal A, Leclercq C, Deray G et al. Iron deficiency: an emerging therapeutic target in heart failure. Heart 2014; 100 (18): 1414–1420. doi: 10.1136/heartjnl-2014-305669.
14. Jankowska EA, Kasztura M, Sokolski M et al. Iron deficiency defined as depleted iron stores accompanied by unmet cellular iron requirements identifies patients at the highest risk of death after an episode of acute heart failure. Eur Heart J 2014; 35 (36): 2468–2476. doi: 10.1093/eurheartj/ehu235.
15. Vítovec J, Špinar J, Špinarová L. Léčba anémie a nedostatku železa u chronického srdečního selhání. Kardiol Rev Int Med 2014; 16 (5): 364–369.
16. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361 (25): 2436–2448. doi: 10.1056/NEJMoa0908355.
17. Comin Colet J, Lainscak M, Dickstein K et al. The effect of intravenous ferric carboxymaltose on health-related quality of life in patients with chronic heart failure and iron deficiency: a subanalysis of the FAIR-HF Study. Eur Heart J 2013; 34 (1): 30–38. doi: 10.1093/eurheartj/ehr504.
18. Čermák J. Léčba anémie a nedostatku železa z pohledu hematologa. Kardiol Rev Int Med 2014; 16 (5): 359–363.
19. Macdougal IC. Strategies for iron supplementation: oral versus intravenous. Kidney Int Suppl 199; 69 (Suppl): S61–S66.
prof. MUDr. Ján Murín, CSc.
MUDr. Miroslav Pernický
I. interná klinika LF UK a UN Bratislava
jan.murin@gmail.com