Prírodné látky v podpornej liečbe ochorení pohybového systému
PharmDr. Silvia Fialová, PhD.
Súč Klin Pr 2015; 2: 32–35
Súhrn
Bolesti kĺbov, kostí, svalov sú veľmi nepríjemným prejavom ochorení pohybového systému a môžu významne znižovať kvalitu života pacienta. Často ide o chronické bolesti, ktorých príčinou sú najmä zápalové a degeneratívne procesy, väčšinou spojené so starnutím organizmu, no môžu sa sem zaradiť aj poúrazové bolesti, časté u športovcov. Liečba ochorení pohybového systému je komplexná, často zahŕňa i využitie nefarmakologickej liečby (cvičenie, masáže, kúpele, akupunktúra a pod.). V prírode sa nachádza množstvo liečivých rastlín účinných v terapii bolesti. Veľký počet pacientov dáva prírodným látkam prednosť najmä v samoliečení, pričom ich efektivitu okrem iného dokazujú aj klinické štúdie. V súčasnosti sa na vnútorné užívanie odporúčajú extrakty z vŕby bielej (Salix alba), kadidlovníka pílovitého (Boswellia serrata), ďumbiera lekárskeho (Zingiber officinale), harpagofytu plazivého (Harpagophytum procumbens), ruže šípovej (Rosa canina) či kurkumy pravej (Curcuma longa). Na lokálnu aplikáciu sa používajú prípravky s obsahom extraktu z papriky ročnej (Capsicum annum), kostihoja lekárskeho (Symphytum officinale), arniky horskej (Arnica montana) alebo s obsahom silice rozmarínu lekárskeho (Rosmarinus officinalis), levandule úzkolistej (Lavandula angustifolia) či klinčekovca voňavého (Syzygium aromaticum), prípadne zložiek silice (mentol, gáfor, cineol).
Kľúčové slová
ochorenia pohybového systému – bolesť – prírodné liečivá
Summary
Natural substances deployed in the supplementary treatment of locomotor system disorders. Joint, bone or muscle pain is a very unpleasant manifestation of disorders of the locomotor system and can significantly reduce the patient’s quality of life. It is frequently a chronic pain, mainly resulting from inflammatory and degenerative processes usually associated with aging, but it can also be posttraumatic pain, often occurring in athletes. The management of locomotor system disorders is comprehensive and often involves non-pharmacological interventions (exercise, massage, spa treatments, acupuncture, etc.). A number of medicinal plants can be effectively used in pain management. In self-treatment in particular, many patients prefer natural substances, the efficacy of which has been demonstrated, among others, by clinical studies. Current recommendations for internal use include extracts of white willow (Salix alba), Indian frankincense (Boswellia serrata), ginger (Zingiber officinale), devil’s claw (Harpagophytum procumbens), dog rose (Rosa canina), or turmeric (Curcuma longa). Preparations used for topical application contain extracts from cayenne (Capsicum annum), common comfrey (Symphytum officinale), arnica montana (Arnica montana), or essential oils from rosemary (Rosmarinus officinalis), lavender (Lavandula angustifolia) or clove (Syzygium aromaticum), as well as essential oil constituents (menthol, camphor, cineole).
Keywords
locomotor system disorders – pain – natural remedies
ÚVOD
Ochorenia pohybového systému (OPS) predstavujú závažný medicínsky i spoločenský problém a významne zasahujú do kvality života pacienta. Príčiny vzniku uvedených ochorení môžu byť rôzne. Z hľadiska etiológie môžeme hovoriť o zápalových alebo degeneratívnych ochoreniach. Predstavujú najväčší podiel (až 50 %) v chorobách z povolania (choroba kostí, kĺbov, šliach a nervov končatín z dlhodobého, nadmerného, jednostranného zaťaženia končatín), veľmi častým problémom je kompresívna neuropatia stredového nervu (tzv. syndróm karpálneho tunela). Najčastejšie sú ochorenia podmienené vekom. Patria sem bolesti šije, chrbtice, krížov a kĺbov. Terapia takýchto bolestí je širokospektrálna a zahŕňa často konvenčnú aj alternatívnu liečbu (masáže, aromaterapia, či akupunktúra). Bolesť je najčastejšou príčinou, pre akú postihnutý vyhľadá zdravotnú pomoc. V poslednom období narastá počet pacientov, ktorí pred farmakologickou liečbou uprednostnia fytoterapiu alebo kombináciu rôznych typov terapie.
BOLESŤ AKO HLAVNÝ SYMPTÓM
Hlavným symptómom OPS je bolesť. Predovšetkým sú to bolesti šije, svalov, kĺbov, chrbtice. Často ide o chronický stav. Bolesť je nepríjemný emocionálny a zmyslový zážitok, ktorý je spojený s potenciálnym alebo skutočným poškodením tkaniva, alebo sa ako taký opisuje. Je najčastejším dôvodom, prečo pacient vyhľadá lekársku pomoc alebo navštívi lekáreň ako najrýchlejšiu a najjednoduchšiu možnosť.
Bolesť je výsledkom aktivácie dvoch hlavných neurologických systémov známych ako pomalý a rýchly. Prenos informácií o bolesti do mozgu sa označuje ako nocicepcia a nervové zakončenia vysielajúce správy o bolesti do centier v mozgu a mieche sa nazývajú nociceptory. Bolesť nie je choroba, ale symptóm, jej vyliečenie závisí od odstránenia príčiny. Mnohé z OPS nie je jednoduché liečiť. Často pristupujeme len k symptomatickej terapii. Pri niektorých ochoreniach (ako napr. pri reumatoidnej artritíde) kauzálna terapia nie je známa. Z tohto dôvodu sa čoraz častejšie skloňuje pojem prevencia a hľadajú sa spôsoby, ako im predchádzať alebo zredukovať ich progresiu. V oblasti samoliečenia sa uplatňujú práve liečivé rastliny, či prírodné liečivá. Treba však zvažovať benefity a riziká najmä v rizikových skupinách pacientov, ako sú deti, tehotné a dojčiace ženy a najmä geriatrickí a polymorbídni pacienti, ktorí najčastejšie trpia OPS.
Mechanizmus účinku prírodných liečiv často nie je objasnený, najmä ak ide o celé rastlinné extrakty, nielen samotné účinné látky. Prevažne ide o inhibíciu tvorby zápalových mediátorov prostredníctvom inhibície cyklooxygenázy (COX) a lipoxygenázy (LOX), prípadne o lokálne priame pôsobenie na nociceptory.
RASTLINNÉ DROGY Z POHĽADU LEGISLATÍVY
Rastlinné lieky, rastlinné drogy a rastlinné prípravky sa takisto ako lieky riadia určitými pravidlami. Na registráciu rastlinných liekov dohliada EMA (Európska lieková agentúra), konkrétne jej Výbor pre rastlinné lieky (HMPC – The Committee on Herbal Medicinal Products), ktorého hlavnými činnosťami sú tvorba usmernení pre posudzovanie kvality, účinnosti a bezpečnosti rastlinných liekov, publikácia monografií a harmonizovanie odborných záverov pre jednotlivé rastlinné drogy a ich kombinácie. V týchto monografiách sú zhrnuté výsledky predklinických (in vitro a in vivo) ako i klinických štúdií. Na podklade vedeckých výskumov bolo pre liečebné použitie rastlinných drog vyšpecifikované tzv. well established medicinal use (WEU – dobre zaužívané liečebné použitie) a tzv. traditional use (TU – tradičné použitie). Pri WEU má daná rastlinná droga overené terapeutické použitie s uznanou účinnosťou a akceptovanou mierou bezpečnosti. TU majú uvedené rastlinné drogy s dlhodobou tradíciou v EÚ, ktoré však nespĺňajú kritériá WEU. Tradičné použitie znamená, že droga sa využíva aspoň 30 rokov, z toho minimálne 15 rokov v EÚ.
NA VNÚTORNÉ POUŽITIE
Jednou z najstarších známych rastlinných drog s analgetickým účinkom je kôra vŕby bielej (Salix alba L., Salicaceae), ktorá je originálnym zdrojom fenolového glykozidu salicínu. Salicín sa až v pečeni metabolizuje na kyselinu salicylovú, čím sa znižuje množstvo nežiaducich účinkov tejto látky na žalúdok a droga je vhodná aj na dlhodobejšie užívanie. Kyselina salicylová sa vyznačuje najmä analgetickým a antipyretickým účinkom. Vŕbová kôra patrí medzi drogy s dobre zaužívaným liečebným použitím pri bolestiach chrbtice. Tradične sa používa pri bolestiach kĺbov, horúčke, chrípke a prechladnutí, ako aj pri bolestiach hlavy. Vďaka zistenému inhibičnému účinku na serotonínové (5-HT2A/2C) receptory sa odporúča aj v profylaxii migrény. Okrem fenolových glykozidov droga ďalej obsahuje fenolové kyseliny, flavonoidy a triesloviny. Odporúčané dávkovanie je 1 – 3 g vysušenej kôry 3 – 4-krát denne v podobe záparu. Užíva sa max. 3 – 4 týždne. Opatrnosť je potrebná pri užívaní ďalších antikoagulačne účinných látok, ako sú napr. kumarínové deriváty. Tak ako salicyláty, ani vŕbová kôra sa neodporúča deťom do 12 rokov a tehotným ženám v treťom trimestri a pri dojčení.
Vďaka svojmu silnému protizápalovému a antioxidačnému pôsobeniu sa pri OPS čoraz častejšie skloňuje podzemok kurkumy pravej (Curcuma longa L., Zingiberaceae), ktorého hlavnými obsahovými látkami sú kurkuminoidy. Kurkuma je neodmysliteľnou súčasťou tradičnej čínskej medicíny (TCM) a indickej ajurvédy. Je základom známeho karí korenia. Prítomné kurkuminoidy (kurkumín, demetoxykurkumín, bisdemetoxykurkumín) sa podieľajú na inhibícii viacerých zápalových mediátorov. Početné klinické štúdie potvrdzujú účinok kurkumínu na pooperačné opuchy a zápaly, reumatoidnú artritídu či osteoartritídu. Zatiaľ limitujúcim faktorom úspešného používania kurkumínu je horšia biodostupnosť. Odporúčaná dávka pre dospelého je 0,5 – 1 g práškovanej drogy 3-krát denne. Dlhodobé užívanie kurkumy a prípravkov s jej obsahom sa javí byť bezpečné. Podobne ako pri vŕbe, aj kurkuma v kombinácii s antikoagulačne pôsobiacimi liečivami môže predĺžiť dobu zrážania krvi (inhibícia tvorby tromboxánu A2). Užívanie kurkumy a kurkuminoidov sa pre nedostatok údajov o bezpečnosti neodporúča tehotným či dojčiacim ženám a malým deťom.
Podzemok ďumbiera lekárskeho (Zingiber officinale Rosc, Zingiberaceae) je známe antiemetikum, má však silný protizápalový účinok, vďaka čomu sa využíva aj v doplnkovej liečbe reumatoidnej artritídy, osteoartritídy, pri bolestiach kĺbov a svalov. Medzi hlavné obsahové látky podzemku patrí silica (1 – 4 %) s obsahom seskviterpénov, ako sú α-zingiberén, β-bisabolén, α-farnezén, zingiberol. Dôležité sú fenolové látky, zastúpené gingerolmi (4 – 7,5 %), ktoré skladovaním dehydratujú na šogaoly. Uvedené fenoly sú schopné inhibovať viaceré mediátory zápalu, vďaka čomu sa ďumbier ukazuje ako silný protizápalový agent, aj keď stále nie je dostatok klinických štúdií potvrdzujúcich tento účinok. Zvyčajne sa užíva 180 mg práškovaného podzemku 3-krát denne. Neodporúča sa deťom do 6 rokov. Hoci sa ďumbierový koreň odporúča pri tehotenskej nevoľnosti, jeho bezpečnosť pri užívaní v tomto období nebola oficiálne preukázaná. O užívaní počas tehotenstva a laktácie sa treba poradiť s lekárom.
Z ďalších rastlín s priaznivým účinkom na pohybový aparát, ktoré sa odporúčajú na vnútorné použitie, možno spomenúť kadidlovník pílovitý (Boswellia serrata Roxb. ex Colebr., Burseraceae), ktorého gumoživica s obsahom silice (5 – 9 %) a najmä triterpénov (α-amyrín a boswelové kyseliny) sa vyznačuje silným protizápalovým účinkom potvrdeným štúdiami in vivo aj klinickými. Denná dávka štandardizovaného extraktu sa pohybuje od 300 do 350 mg. Užívanie sa neodporúča deťom do 12 rokov a tehotným a dojčiacim ženám.
Výrazný protizápalový a analgetický účinok dokazujú nielen experimentálne, ale aj klinické štúdie, v ktorých sa potvrdili priaznivé účinky vodného extraktu koreňa harpagofytu plazivého (Harpagophytum procumbens /Burch/ DC. ex Meisn, Pedaliaceae) u pacientov trpiacich osteoartritídou a chronickými bolesťami chrbta. Táto rastlina je u nás známa pod ľudovým názvom čertov pazúr. Hlavnými aktívnymi látkami sú harpagozid a jemu príbuzné iridoidné glykozidy (harpagid, prokumbid), ktoré koreňu dodávajú typickú horkú chuť. Je jedným z najhorkejších toník. Denná dávka predstavuje 4,5 g a býva zvyčajne rozdelená do troch jednotlivých dávok. Používanie je kontraindikované u pacientov s duodenálnym alebo žalúdočným vredom, u hypersenzitívnych pacientov a u tehotných a dojčiacich žien.
Z našej tradičnej medicíny je to nepochybne pŕhľava dvojdomá (Urtica dioica L., Urticaceae), ktorá sa roky používa v doplnkovej liečbe a prevencii OPS. Obsahuje veľké spektrum látok vrátane fenolových kyselín, flavonoidov, minerálov, lignánov, trieslovín, farbív a vitamínov. Klinické štúdie potvrdzujú priaznivé účinky pŕhľavových listov v symptomatickej liečbe artritídy. Vnútorne sa odporúča užívať zápar z 2 – 4 g listov 3 – 6-krát denne. Neodporúča sa na dlhodobé užívanie (max. 2 – 4 týždne), tehotným a dojčiacim ženám a pre nedostatok informácií o bez- pečnosti ani deťom do 12 rokov.
Plody ruže šípovej (Rosa canina L., Rosaceae) sú známe vysokým obsahom vitamínu C. Ostatný výskum však poukazuje na ich priaznivé účinky pri OPS. Ich protizápalový účinok sa vzťahuje na schopnosť prítomných galaktolipidov inhibovať zápalové mediátory, čo potvrdili aj uskutočnené klinické štúdie u pacientov trpiacich reumatoidnou artritídou, kde sa po šesťmesačnom užívaní 5 g práškovaných plodov denne zaznamenalo viacero prospešných účinkov. Odporúčaná dávka predstavuje 2,5 – 5 g práškovanej drogy na prípravu záparu.
LOKÁLNE PÔSOBIACE PRÍRODNÉ LÁTKY PROTI BOLESTI KĹBOV, KOSTÍ, SVALOV
Zvonka sa najčastejšie aplikujú látky s protizápalovým, analgetickým či lokálne anestetickým účinkom adjustované do topického gélového prípravku, roztoku alebo tinktúry. Z neterpénových látok, ktoré sa používajú lokálne pri OPS, sú najznámejšie kapsaicín z papriky ročnej (Capsicum annuum L. var. minimum Mill., Solanaceae) a alantoín z kostihoja lekárskeho (Symphytum officinale L., Boraginaceae).
Kapsaicín po aplikácii veľmi rýchlo a ľahko dokáže penetrovať cez pokožku a vyvoláva pálenie, po ktorom nasleduje analgézia. Je schopný viazať sa na tzv. kapsaicínové receptory (TRPV – Transient Receptor Potential) nachádzajúce sa v plazmatických bunkách senzorických neurónov. Ich aktiváciou sa vyvoláva hrejivý pocit, až pálenie. Výsledkom aktivácie receptorov TRPV je analgézia, zmyslové nervové vlákna sa stávajú necitlivé na zvýšené teplo a chemické stimuly, pričom strácajú schopnosť uvoľňovať mediátory podieľajúce sa na neurotransmisii a rozvoji zápalu. Tento účinok je možné využiť na zmiernenie reumatických a nervových bolestí, pri bolesti spojenej s diabetickou neuropatiou, po zahojení pásového oparu, proti svrbeniu pri psoriáze a pri chronických bolestiach svalov a kĺbov. Kapsaicín a iné kapsaicinoidy sa nesmú aplikovať na poranenú ani podráždenú pokožku a na sliznicu v blízkosti očí!
Alantoín prítomný v koreni kostihoja povzbudzuje proliferačné procesy v organizme, urýchľuje regeneráciu poškodených alebo atrofických slizníc a podporovaním tvorby kalusu zlepšuje hojenie zlomenín kostí, napomáha tiež pri artritíde. Exrakt z kostihoja sa tradične odporúča na podporu hojenia výronov, modrín, pomliaždenín a zlomenín. Používa sa vo forme gélu, krému, masti, tinktúry, odvaru 2 – 3-krát denne. Vnútorné užívanie je kontraindikované!
Tradícia používania niektorých rastlinných silíc pri OPS je veľmi dlhá. Ide najmä o silicu rozmarínu, levandule, mäty, gáfrovníka či klinčekovca. Zriedené silice sa zvyčajne aplikujú 2 – 3-krát, niekedy viackrát denne masírovaním postihnutého miesta. Nikdy sa však nesmú nanášať na poranenú pokožku (otvorené rany).
Silica rozmarínu (Rosmarinus officinalis L., Lamiaceae) je bohatá na monoterpény, ako sú 1,8-cineol, bornylacetát, gáfor, α-pinén, β-pinén. Tradične sa používa na odstránenie miernych bolestí svalov a kĺbov, zlepšuje periférnu cirkuláciu. Účinok silice ovplyvňuje najmä prítomnosť gáfru a cineolu. Okrem analgetického účinku má choleretický, cholekinetický účinok, zlepšuje prekrvenie tráviaceho traktu a aktivitu dôležitých pečeňových enzýmov. Odstraňuje pocit fyzickej a psychogénne podmienenej únavy a zlepšuje celkovú kondíciu organizmu.
Silica levandule (Lavandula angustifolia Mill., Lamiaceae) je známa svojím sedatívnym, upokojujúcim účinkom. Je to najmä vďaka obsahu linalolu a linalylacetátu v silici. Používa sa pri symptómoch mentálneho stresu, únavy, nepokoja a pri poruchách spánku. Výhodou je, že nevyvoláva pocit únavy počas dňa. Okrem sedatívneho účinku má tiež protizápalové a analgetické pôsobenie, čo sa využíva pri bolestiach chrbta (ako lumbago) a pri chronických bolestiach svalov a kĺbov. Analgetický účinok bol potvrdený klinickými štúdiami u pacientov s pooperačnými a inými bolesťami. Silica sa často používa v balneoterapii ako podporná liečba pri poruchách prekrvenia.
Silica klinčekovca sa získava z usušených kvetných púčikov klinčekovca voňavého (Syzygium aromaticum (L.) Merill et L.M. Perry, Myrtaceae), ktoré sú obľúbeným korením v kulinárstve. Kvety sa zbierajú tesne pred rozkvitnutím. Silici, ktorá je bohatá na fenylpropánové deriváty ako eugenol a eugenylacetát, sa pripisuje účinok podobný kapsaicínu (prostredníctvom receptoru TRP), ktorého výsledkom je lokálne anestetické pôsobenie. Silica klinčekovca sa používa najmä zvonka v stomatológii na utlmenie bolesti a ako antiseptikum pri zápaloch ústnej dutiny a hrdla, no popísané je aj použitie pri bolestiach spojených s OPS. Okrem toho má antioxidačné, antibakteriálne a antivírusové účinky. Niektoré štúdie in vitro poukazujú na potenciálny protirakovinový účinok eugenolu, avšak toto tvrdenie si vyžaduje ďalší výskum.
Silica mäty piepornej (Mentha × piperita L., Lamiaceae) je bohatá najmä na mentol (30 – 50 %), cyklický monoterpén, ktorý je známy svojím analgetickým a chladivým účinkom. Mechanizmus účinku mentolu nie je úplne objasnený. Predpokladá sa, že pôsobí cez TRPM8 a TRPA1 kanály, ktoré sú citlivé na chlad a mentol. Prostredníctvom nich vyvoláva mentol na jednej strane chladovú hyperalgéziu a pravdepodobne blokádou Na+ a Ca+ kanálov následnú analgéziu. Pri topickej aplikácii pôsobí protisvrbivo, slabo anesteticky, protizápalovo a analgeticky. Znižuje bolesť a zvyšuje prekrvenie v postihnutej oblasti, čo sa využíva hlavne pri reumatizme a iných OPS.
Podobne ako mentol pôsobí aj gáfor, bicyklický monoterpén, ktorý sa získava zo silice gáfrovníka lekárskeho (Cinnamomum camphora (L.) J. Presl., Lauraceae). Prírodný je pravotočivý. V súčasnosti sa pripravuje synteticky z iných monoterpénov (napr. pinénu). Ide o racemát. Je prchavý, veľmi rýchlo sublimuje. Jeho použitie vychádza z ľudového liečiteľstva, kde sa využíval najmä pre svoj antiseptický, protisvrbivý a antireumatický účinok. Po lokálnej aplikácii pôsobí podobne ako mentol, hyperemicky a analgeticky. Jeho použitie je kontraindikované u detí, tehotných a dojčiacich žien.
Literatúra
1. Košťálová D. Fialová S, Račková L. Fytoterapia v súčasnej medicíne. 1. vyd. Martin: Osveta 2012.
2. Dhanani MN, Caruso TJ, Carinci AJ. Complementary and alternative medicine for pain: an evidence-based review. Curr Pain Headache Rep 2011; 15 (1): 39–46.
3. WHO monographs on selected medicinal plants. Volume 1–4. World Health Organisation, 1999–2009. Available from: http: //apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2200e/.
4. Herbal medicine for human use. EMA 2015. Available from: http: //www.ema.europa.eu.
5. ESCOP Monographs. The Scientific foundation for Herbal Medicinal Products. 2nd ed. New York: Thieme 2003.
PharmDr. Silvia Fialová, PhD.
Katedra farmakognózie a botaniky,
Farmaceutická fakulta,
UK v Bratislave
fialova@fpharm.uniba.sk