Poobhliadnutie sa za kongresom EASD
prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP
MUDr. Lucia Mistríková
prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc.
Súč Klin Pr 2015; 2: 16–17
Práve sa skončil tohoročný kongres Európskej asociácie pre štúdium diabetu (EASD), konal sa 14. – 18. septembra 2015 v Štokholme. Kongresu sa zúčastnilo vyše 17 000 účastníkov zo 132 krajín sveta. Hodnotiaca komisia vybrala 1 209 prác z vyše 2 000 prihlásených. Za svoj cieľ si kongres postavil zlepšiť diagnostiku a liečbu diabetes mellitus, ako aj zlepšiť kvalitu života u viac ako 382 miliónov žijúcich pacientov s týmto základným ochorením.
ZÁVAŽNOSŤ PROBLÉMU
Vychádzajúc z najdôležitejšej epidemiologickej štúdie súčasnosti – Framinghamskej štúdie (Framingham Heart Study), ktorá od roku 1949 sleduje základnú kohortu, v súčasnosti je možné celkom presne určiť údaje z už celkove tretej generácie (Offspring Study). Sledovaná incidencia diabetes mellitus progresívne narastá od roku 1970 až po 1990, celkom nedávno priniesla údaje aj sledovaného roku 2000 [1]. Autori ohraničili svoju analýzu na účastníkov štúdie na vek 40 – 55 rokov, ktorí nemali diabetes mellitus pri vstupnom vyšetrení. Definícia diabetes mellitus vo Framinghame bola glykémia nalačno viac ako 126 mg/dl, alebo užívanie liečby na zníženie glykémie, kontrola nasledovala v priebehu následných osmi rokov. Všeobecne však je už chronicky známy vzostup tohto základného ochorenia vo všetkých populáciách vo svete [2].
Priemerný ročný výskyt diabetu na 100 000 osôb bol 3,0 v roku 1970, 4,1 v roku 1980, 6,0 v 1990 a 5,5 v roku 2000. Ak sa použil rok 1970 ako referenčný, relatívne riziko diabetu adjustované na vek bolo 1,37 v roku 1980, 1,99 v roku 1990 a 1,81 v roku 2000. Ak sa použil za referenčný rok 1990, relatívne riziko diabetes mellitus adjustované na vek bolo 0,85.
V kontexte údajov z kohorty Framinghamu prebehla ešte jedna dôležitá epidemiologická štúdia SUPREME-DM (Surveillance, prevention and management of diabetes mellitus), ktorá sledovala ročnú incidenciu diabetes mellitus v období rokov 2006–2011. Údaje získala z elektronických záznamov takmer siedmich miliónov pacientov od 11 poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Autori získali údaje u 289 000 prípadov diabetes mellitus z obdobia šiestich rokov analýzy. Incidencia po adjustácii na vek a pohlavie v populácii desiatich štátov USA bola v uvedených rokoch relatívne stabilná: od 10,3 do 11,3/1000 osôb. Nenašli sa rozdiely v etnicite sledovaných [3].
AKÉ SÚ ZÁVERY Z UVEDENÝCH EPIDEMIOLOGICKÝCH SLEDOVANÍ?
Bezpochyby dnes žije oveľa viac pacientov s diabetes mellitus, než kedykoľvek predtým. Hrubé konštatovanie je, že prevalencia diabetu kontinuálne narastá do rozsahu, keď pravdepodobnosť rozvoja diabetu v priebehu života je okolo 40 %. Za hlavné príčiny sa považujú nárast epidémie obezity, starnutie populácie, zníženie mortality počas posledného obdobia (primárne na kardiovaskulárne choroby) [4]. Všetky uvedené faktory však predstavujú enormnú záťaž na ekonomiku všetkých krajín vo svete.
RIZIKO KARDIOVASKULÁRNYCH OCHORENÍ NARASTÁ S PRÍTOMNOSŤOU DIABETES MELLITUS
Vzťah medzi diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulárnymi ochoreniami je dostatočne známy už dlhšiu dobu. Je nezávislým rizikovým faktorom kardiovaskulárnych príhod, vrátane infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody, periférneho cievneho ochorenia i zlyhania srdca [5]. A to aj opakovanej následnej závažnej cievnej príhody. Metaanalýza u takmer 700 000 pacientov z 102 prospektívnych štúdií ukázala, že prítomnosť diabetes mellitus zdvojnásobuje riziko rozvoja koronárnej choroby srdca a cievnej mozgovej príhody. A tiež že predstavuje nezávislý rizikový faktor [6]. U väčšiny pacientov sa vyskytuje v rámci metabolického syndrómu, spojená s abdominálnou obezitou, hypertenziou, zvýšenou glykémiou nalačno, dyslipidémiou a komorbiditami, ako napr. chronickým obličkovým ochorením. Závažným faktorom je však hyperglykémia. Podľa EPIC-Norfolk štúdie (Norfolk cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) každé zvýšenie glykovaného hemoglobínu (HbA1c) o 1 % je spojené s 40% nárastom kardiovaskulárnej mortality u pacientov s diabetes mellitus [7].
NOVÉ MOŽNOSTI LIEČBY DIABETES MELLITUS
V poslednom období sa zaznamenal výrazný posun v liečbe diabetes mellitus predovšetkým zásluhou vývoja nových liečiv (vrátane nových inzulínov). Inzulínové analógy (napr. glargín, detemir) a analógy druhej generácie (degludec, pegispro) sú vysoko efektívne liečivá znižujúce hladiny HbA1c. Pri liečbe týmito liečivami je tiež významne nižší výskyt hypoglykémií (zvl. nočnej hypoglykémie).
Liečba GLP-1 agonistami (glukagon- -like peptid-1) a DPP-4 inhibítormi (dipeptidyl peptidáza-4) vedie ku významnému ovplyvneniu HbA1c, pričom nemajú vyššie riziko hypoglykémie. Liečba GLP-1 agonistami vedie ku poklesu telesnej hmotnosti a zároveň má aj priaznivé vplyvy na kardiovaskulárny systém (sérové lipidy a krvný tlak). Liečba inhibítormi DPP-4 nevedie ku poklesu telesnej hmotnosti a aj ich vplyv na kardiovaskulárny systém je iba mierny [8,9]. Liečba inhibítormi SGLT2 (sodík-dependentný kotransportér glukózy 2) vedie ku zlepšeniu glykemickej kontroly bez zvýšenia rizika hypoglykémie a vedie ku poklesu telesnej hmotnosti a zníženiu hodnôt krvného tlaku [10]. Dlhodobé vplyvy na kardiovaskulárne závažné príhody ukážu až tzv. outcomové štúdie. Prehľad doterajších už realizovaných klinických štúdií je uvedený v tab. 1. Výsledky ukázali, že saxagliptín mal neutrálny vplyv na výskyt ischemických príhod, vrátane infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody a na kardiovaskulárnu úmrtnosť. Častejšia bola však potreba hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie (3,5 vs. 2,8 %, HR 1,27) [11]. Liečba alogliptínom bola neutrálna ako z hľadiska závažných kardiovaskulárnych príhod, ako aj srdcového zlyhania [12]. Liečba sitagliptínom u pacientov s preexistujúcim kardiovaskulárnym ochorením nezvyšovala závažné kardiovaskulárne príhody, ani potrebu hospitalizácie pre srdcové zlyhávanie. Prehľad prebiehajúcich klinických štúdií je uvedený v tab. 2. Niektoré čiastkové výsledky boli už minulý týždeň zverejnené, avšak ich presná interpretácia a zhodnotenie bude možné až po definitívnom vyhodnotení vo forme oficiálnej recenzovanej záverečnej publikácie.
Literatúra
1. Preis SR, Hwang SJ, Coady S et al. Trends in all- -cause and cardiovascular disease mortality among women and men with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study, 1950–2005. Circulation 2009; 119 (13): 1728–1735. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.829176.
2. Cowie CC, Rust KF, Ford ES et al. Full accounting of diabetes and prediabetes in the US population in 1988–1994 and 2005–2006. Diab Care 2009; 32 (2): 287–294. doi: 10.2337/dc08-1296.
3. Geiss LS, Wang J, Cheng YJ et al. Prevalence and incidence trends for diagnosed diabetes among adults aged 20 to 79 years, United States 1980–2012. JAMA 2014; 312 (12): 1218–1226. doi: 10.1001/jama.2014.11494.
4. Cefalu WT, Golden SH. Innovative approaches to understanding and addressing health disparities in diabetes care and research. Diab Care 2015; 38 (2): 186–188. doi: 10.2337/dc14-2748.
5. Fox CS, Coady S, Sortie PD et al. Increasing cardiovascular disease burden due to diabetes mellitus: the Framingham Heart Study. Circulation 2007; 115 (12): 1544–1550.
6. Sarwar N, Gao P, Seshasai SR et al. Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative metaanalysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375 (9733): 2215–2222. doi: 10.1016/S0140-6736 (10) 60484-9.
7. Khaw KT, Wareham N, Luben R et al. Glycated haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk cohort of European Prospective Investi-gation of Cancer and Nutrition (EPIC-Norfolk.) BMJ 2001; 322 (7277): 15–18.
8. Visbol T, Garber AJ. Non-glycemic effects mediated via GLP-1 receptor agonists and the potential for exploiting these for therapeutic benefit: focus on liraglutide. Diabetes Obes Metab 2012; 14 (Suppl 2): 41–49. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01579.x.
9. Scheen AJ. Cardiovascular effects of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: from risk factors to clinical outcomes. Postgrad Med 2013; 125 (3): 7–20. doi: 10.3810/pgm.2013.05.2659.
10. Musso G, Gambino R, Cassader M et al. A novel approach to control hyperglycemia in type 2 diabetes: Sodium glucose co-transport (SGLT) inhibitors. Ann Med 2012; 44 (4): 375–393. doi: 10.3109/07853890.2011.560181.
11. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013; 369 (14): 1317–1326. doi: 10.1056/NEJMoa1307684.
12. White WB, Cannon CP, Heller SR et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369 (14) : 1327–1335. doi: 10.1056/NEJMoa1305889.
prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP
II. interná klinika LF UK a UN Bratislava
andrej.dukat@sm.unb.sk