Apixabán v kontexte antitrombotickej terapie u pacientov po AKS – risk, ale aj zisk
MUDr. Lucia Fialková
Súč Klin Pr 2022; 2: 22–29
Súhrn
Fibrilácia predsiení je najčastejšou arytmiou, ktorej prevalencia v poslednej dobe výrazne stúpa a je nezávisle spojená so zvýšenou morbiditou a mortalitou. Až 40 % pacientov s fibriláciou predsiení má koronárne aterosklerotické ochorenie a mnoho z nich si vyžaduje revaskularizáciu. Revaskularizačná stratégia perkutánnou koronárnou intervenciou je v poslednej dekáde zlatým štandardom v starostlivosti o pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a duálna antiagregačná terapia je základom v redukcii rizika sekundárnych koronárnych príhod a prevencii trombózy stentu. Takmer 5–10 % pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu má fibriláciu predsiení a väčšina z nich má okrem nutnosti duálnej antiagregačnej terapie aj jasnú indikáciu orálnej antikoagulačnej terapie v rámci prevencie ischemickej mozgovej príhody. Tripletná antitrombotická terapia, zahŕňajúca perorálne antikoagulans a duálnu antiagregačnú terapiu, podstatne zvyšuje riziko krvácania, a preto by mala byť individuálne prispôsobená rizikovému profilu pacienta s efektívnym antitrombotickým účinkom a zároveň najnižším rizikom krvácania. Neexistuje však jediný terapeutický režim, ktorý by vyhovoval každému pacientovi, a preto rozhodnutie je prísne individuálne v súlade s platnými odporúčaniami Európskej kardiologickej spoločnosti.
Kľúčové slová
kombinovaná antiagregačná terapia – direktné orálne antikoagulanciá – akútny koronárny syndróm – riziko krvácania
Summary
Apixaban in the context of antithrombotic therapy in patients after ACS – risk, but also benefit. Atrial fibrillation is the most common arrhythmia, which prevalence increases significantly and it is independently associated with increased morbidity and mortality. Up to 40% of patients with atrial fibrillation have coronary atherosclerotic disease and many of them require revascularization. The revascularization strategy by percutaneous coronary intervention has been the gold standard in the care of patients with acute coronary syndrome in the last decade, and dual antiplatelet therapy is the basis for reducing the risk of secondary coronary events and preventing stent thrombosis. Almost 5–10% of patients undergoing percutaneous coronary intervention have atrial fibrillation, and most of them, in addition to the need for dual antiplatelet therapy, also have a clear indication for oral anticoagulant therapy as part of ischemic stroke prevention. Triplet antithrombotic therapy, including oral anticoagulants in the therapeutic dosage with dual antiplatelet therapy, significantly increases the risk of bleeding and therefore each patient should be approached individually according to his bleeding risk profile in order to achieve effective with as minimal risk of bleeding as possible. There is no universal approach, therefore each patient must be assessed individually taking into account recent recommendations of European Society of Cardiology.
Key words
combined antithrombotic therapy – direct oral anticoagulants – atrial fibrillation – acute coronary syndrome – risk of bleeding
ÚVOD
Výskyt fibrilácie predsiení (FP) v teréne akútneho koronárneho syndrómu (AKS) varíruje v rozmedzí od 2 do 23 %. Riziko novovzniknutej FP stúpa o 60–77 % u pacientov s akútnym infarktom myokardu (AIM), ale zároveň, FP ako taká, môže byť spojená s vyšším rizikom vzniku infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI) alebo bez elevácie ST segmentu (NSTEMI). Celkovo 10–15 % pacientov s FP podstúpi perkutánnu koronárnu intervenciu (PKI). V observačných štúdiách pacienti s FP a AKS mali menšiu pravdepodobnosť, že dostanú primeranú antitrombotickú terapiu a budú mať väčšiu pravdepodobnosť nežiaducich účinkov ako pacienti s AKS bez FP [1]. Títo pacienti sú vo vysokom riziku ischemickej cievnej mozgovej príhody (CMP), recidívy koronárnej aterosklerotickej (AS) príhody, ich mortalita stúpa, duálna antiagregačná terapia (DAPT) nie je postačujúca a je žiaduca tripletná antitrombotická terapia (TAT) zahŕňajúca aj orálnu antikoagulačnú terapiu (OAK). V súčasnosti je však dobre známe, že kombinácia antikoagulancií s DAPT významne zvyšuje riziko krvácania. Preto je všeobecne veľký záujem nájsť v tejto situácii optimálnu kombináciu antiagregačnej a antikoagulačnej liečby s cieľom znížiť riziko trombózy stentu, recidívy AIM a CMP a zároveň minimalizovať riziko krvácania [2].
Orálna antikoagulačná terapia u pacientov s FP
Je známe, že patofyziológia CMP na podklade FP je komplexná a multifaktoriálna v dôsledku stagnácie krvi v predsieňach, expresii protrombotických faktorov na povrchu cievneho endotelu a systémovým prozápalovým účinkom [3]. Hoci tieto mechanizmy nie sú úplne preskúmané, je jasné, že antikoagulácia u pacientov s FP výrazne znižuje riziko ischemickej CMP, kým samotná single terapia kyselinou acetylsalicylovou (ASA), alebo v kombinácii s inhibítormi P2Y12 (iP2Y12), podstatne nebránia vzniku CMP u pacientov FP. K stratifikácii rizika CMP používame už dobre známe CHA2DS2-VASc skóre na základe platných odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC – European Society of Cardiology). U pacientov so skóre 1 pre mužov a skóre 2 pre ženy, môžeme zvážiť perorálnu antikoaguláciu (obzvlášť u obéznych pacientov, obr. 1), zatiaľ čo muži so skóre ≥ 2, alebo ženy so skóre ≥ 3, majú jasnú indikáciu k dlhodobej perorálnej antikoagulácii [1]. Je faktom, že aj náročnosť manažmentu terapie antagonistom vitamínu K (VKA) – warfarínom, viedla k vývoju nových priamych perorálnych antikoagulácií (DOAK – direktné orálne antikoagulanciá). V súčasnosti priamy inhibítor trombínu, dabigatran, a inhibítory faktoru Xa (rivaroxabán, apixabán a edoxabán) sú schválené na liečbu prevencie embolizačných príhod u pacientov s nevalvulárnou FP. Sú rovnako účinné ako warfarín, zároveň znižujú riziko ischemickej CMP, intrakraniálneho krvácania a mortalitu v porovnaní s warfarínom. Ale najmä súvis s nižším rizikom krvácania aj u pacientov liečených súčasne single alebo duálnou antiagregačnou terapiou ich stavia do vedúcej pozície oproti warfarínu [4].
AKO KOMPLEXNE LIEČIŤ PACIENTA S FP A AKS
Komplexný pacient s FP a súčasne AKS, event. po PKI, si vyžaduje OAK v prevencii ischemickej CMP a zároveň antiagregačnú liečbu, aby sa predišlo ischemickým koronárnym udalostiam (najmä trombóze stentu). Kombinovaná antitrombotická liečba je väčšinou spojená s dvomi diagnózami – a to sú fibrilácia predsiení a určitá forma koronárnej alebo ischemickej choroby srdca. Existujú viaceré klinické scenáre, kedy potrebujeme kombináciu antikoagulačnej a antiagregačnej liečby u pacientov s týmito diagnózami:
- pacient s FP a AKS (STEMI/NSTEMI alebo nestabilná angina pectoris) – odporúčaná je TAT, otázka je, na ako dlho?
- pacient podstupuje elektívnu koronárnu intervenciu (PKI) – rozhodujeme sa medzi duálnou alebo tripletnou liečbou. Pri rozhodovaní o duálnej alebo tripletnej antitrombotickej liečbe je nutné brať do úvahy mnohé okolnosti a rizikové faktory ako: riziko vzniku CMP (vyhodnoteného na základe CHA2DS2-VASc skóre), riziko krvácania (HAS-BLED skóre), obličkové funkcie, vek, komorbidity.
U pacientov s vysokým rizikom ischemických príhod je nutné zvoliť správnu dávku antiagregačnej liečby, vhodnú dĺžku trvania liečby aspirínom a iP2Y12, aby sme eliminovali riziko ischemických príhod a zároveň riziko krvácania. U pacientov s FP a AKS riziko vzniku CMP a koronárnych tromboembolických udalostí musí byť balansované k riziku závažného krvácania súvisiaceho s použitím kombinovanej TAT (antikoagulačná liečba + antiagregačná liečba pozostávajúca z iP2Y12 a aspirínu). Najnovšie dôkazy z randomizovaných klinických skúšaní preukázali, že DOAK v kombinácii s antiagregačnou liečbou boli asociované so signifikantnou redukciou závažného a intrakraniálneho krvácania v porovnaní s warfarínom. Duálna antitrombotická liečba (DAT) bez aspirínu bola taktiež bezpečnejšia v porovnaní s TAT. Bola však pozorovaná podobná miera MACE (major adverse cardiovascular events – závažných nežiaducich kardiovaskulárnych udalostí) vo všetkých liečebných ramenách bez ohľadu na použitie alebo vynechanie aspirínu. Zdá sa, že významná redukcia závažného a intrakraniálneho krvácania je negatívne vyvažovaná rizikom koronárnych ischemických udalostí, a to hlavne trombózy stentu. Prvá štúdia, ktorá sa venovala otázke kombinovanej antitrombotickej liečby, bola štúdia WOEST (2013), ktorá porovnávala na menšom súbore 573 pacientov, z ktorých 69 % malo FP, duálnu liečbu (warfarín + klopidogrel) oproti tripletnej liečbe (warfarín + ASA + klopidogrel). Duálna liečba bola spojená s dvakrát nižšou mierou krvácania a celkovou mortalitou, s podobným výskytom tromboembolických príhod oproti tripletnej liečbe. Problematike antitrombotickej liečby u pacientov s FP a AKS/PKI sa venovali nasledujúce randomizované klinické skúšania: PIONEER AF-PCI (s rivaroxabánom) s počtom pacientov 2 124, ktorej výsledky boli publikované v roku 2016. Ďalej štúdia RE-DUAL PCI (s dabigatránom) s počtom pacientov 2 725, ktorej výsledky boli publikované v roku 2017, AUGUSTUS (s apixabánom) s počtom pacientov 4 614, ktorej výsledky boli publikované v roku 2019, a štúdia ENTRUST AF-PCI (s edoxabánom) s počtom pacientov 1 506, ktorej výsledky boli publikované v roku 2020. Metaanalýza menovaných štúdií preukázala, že DAT, teda kombinácia DOAK s antiagregačnou liečbou, je bezpečnejšia a porovnateľne účinná ako TAT [5–8].
ŠTÚDIA AUGUSTUS
Z pohľadu počtu pacientov n = 4 600 mala štúdia AUGUSTUS taký počet pacientov ako RE-DUAL PCI a PIONEER AF-PCI spolu. Primárny cieľ štúdie AUGUSTUS bol zameraný na bezpečnosť (vo všetkých ramenách).
Pridaná hodnota štúdie AUGUSTUS spočívala v unikátnom 2 × 2 faktoriálovom dizajne, t. j hodnotila najviac možností antitrombotických režimov u pacientov s fibriláciou predsiení a AKS/PKI (obr. 2). Prvá hypotéza testovala, či je apixabán lepší ako VKA, bez ohľadu na sprievodnú protidoštičkovú liečbu (tá mohla byť single, alebo duálna). Druhá hypotéza testovala, čo spôsobí vynechanie aspirínu z kombinácie OAK + klopidogrel, bez ohľadu na to, či pacient užíva apixabán alebo VKA [5].
Vo výsledkoch štúdie AUGUSTUS apixabán potvrdil non-inferioritu a aj superioritu oproti VKA, a bez ohľadu na sprievodnú protidoštičkovú liečbu (iP2Y12 alebo duálna liečba iP2Y12 + ASA) redukoval výskyt prvého ISTH závažného alebo klinicky relevantného nezávažného krvácania o 31 %. Placebo oproti ASA potvrdilo superioritu bez ohľadu na sprievodnú liečbu (apixabán alebo VKA + iP2Y12). ASA oproti placebu zvýšila výskyt prvého ISTH závažného alebo klinicky relevantného nezávažného krvácania o 89 % (obr. 3). Hoci štúdia AUGUSTUS nebola primárne dizajnovaná na porovnanie duálnej a tripletnej liečby, je z tohto porovnania zjavné, že najnižší výskyt krvácaní je na duálnej kombinácii apixabán + iP2Y12 a najvyšší výskyt krvácaní je na tripletnej kombinácii VKA + iP2Y12 + ASA. Duálna liečba apixabán + iP2Y12 vs. TAT (VKA + iP2Y12 + ASA) viedla k redukcii absolútneho rizika o 11,4 % a redukcii relatívneho rizika o 61 % (obr. 4). Ak sa pozrieme na druhý sekundárny end-point, ktorým bola smrť alebo akékoľvek ischemické príhody, nebol medzi apixabánom a VKA významný rozdiel na pozadí sprievodnej liečby s iP2Y12 +/– ASA. Javí sa, že apixabán mal o 7 % numericky menej týchto príhod a významne redukoval riziko CMP o 50 % oproti VKA a riziko hospitalizácií o 17 % (obr. 5). U pacientov s FP a nedávnym AKS liečeným konzervatívne alebo PKI, DAT s apixabánom a iP2Y12 bez ASA, viedol k redukcii krvácania a menej častým hospitalizáciám, bez významného rozdielu vo výskyte ischemických príhod oproti DAT s VKA a iP2Y12, alebo TAT s VKA, iP2Y12 a ASA. A teda v prípade DAT, kombinácia apixabán s iP2Y12 bola efektívnejšia z hľadiska bezpečnosti v redukcii závažného krvácania v porovnaní s kombináciou warfarín a iP2Y12 [5–8]. Aj z praxe je dobre známe, že orálna antikoagulačná liečba je spájaná s vyšším rizikom gastrointestinálneho krvácania, ktoré je považované za závažnú komplikáciu liečby. V minulosti bola terapia kumarínmi-warfarínom asociovaná s vysokou mierou hospitalizácií, z ktorých až dve tretiny boli spájané s dôsledkami krvácania. Jedna tretina hospitalizácií po krvácaní pri terapii warfarínom bola práve v dôsledku gastrointestinálneho (GIT) krvácania a až takmer polovica z nich si vyžadovala intervenciu. Aj preto sa gastrointestinálne krvácanie považuje za Achillovu pätu DOAK. Je tomu ale tak u všetkých preparátov? V klinickej štúdii ARISTOTLE nebol apixabán asociovaný s nárastom GIT krvácania v porovnaní s warfarínom. Naopak dabigatrán 150 mg, rivaroxabán a edoxabán boli spájané s vyšším rizikom gastrointestinálneho krvácania [9,10]. Na základe uvedených údajov nemôžeme DOAK, z hľadiska tohto rizika paušalizovať, a preto u pacientov s vysokým rizikom GIT krvácania by mal byť liekom prvej voľby apixabán 5 mg dvakrát denne alebo dabigatrán 110 mg dvakrát denne.
PERIPROCEDURÁLNY MANAŽMENT PACIENTOV S FP A PKI
V rámci manažmentu pacientov s FP podstupujúcich PKI, je odporúčané k zníženiu rizika krvácavých komplikácií, preferovať radiálny arteriálny prístup pred femorálnym. Vždy, ak je to možné (t. j. elektívne/neemergentné koronárne intervencie), DOAK by sa mal vysadiť minimálne 24 hodín pred PKI (48 hodín u pacientov s renálnou insuficienciou na terapii dabigatránom – klírens kreatinínu < 50 ml/min). Dôvodom je zníženie rizika krvácania hlavne u pacientov, u ktorých bude nutné použiť femorálny vaskulárny prístup. U pacientov na terapii kumarínmi sa odporúča udržiavať medzinárodny normalizovaný priemer – international normalized ratio (INR) ≤ 2 v prípade radiálneho prístupu a INR ≤ 1,5 v prípade femorálneho arteriálneho prístupu [11]. U pacientov s NSTEMI by sa mala liečba DOAK prerušiť 24 hodín pred PKI, ak je to možné. Ak si klinická situácia vyžaduje urgentnú revaskularizáciu (napr. STEMI), podľa klinických štúdií, aj neprerušovaná stratégia nie je spojená s vysokým rizikom krvácania alebo veľkými kardiovaskulárnymi príhodami v porovnaní s premosťujúcou terapiou nízkomolekulárnym heparínom [12]. Počas samotnej PKI sa u pacientov s VKA odporúča parenterálne podanie nefrakcionovaného heparínu 30–50 U/kg, u pacientov na DOAK 70–100 U/kg bez ohľadu na užitie poslednej dávky DOAK. Parenterálne antiagregačné látky (kangrelor, event. inhibítor IIb/IIIa glykoproteínu) by mali byť vyhradené na podanie u vybraných pacientov s vysokým rizikom trombotických komplikácií, eventuálne v záchranných situáciách [13].
AKO DLHO LIEČIŤ PACIENTA KOMBINOVANOU TAT?
V posledných rokoch bolo publikovaných množstvo odporúčaní a konsenzuálnych dokumentov, ktoré sa venujú otázke kombinovanej antitrombotickej liečby. Pre nás sú kľúčové odporúčania ESC, konkrétne z roku 2019 pre manažment chronického koronárneho syndrómu (CHKS) a z roku 2020 pre manažment pacientov s FP. Zmeny v odporúčaniach boli vždy spustené výsledkami nových klinických štúdií. V súlade s aktuálne platnými guidelines ESC pre CHKS sa odporúča podávať pacientom s FP alebo indikáciou pre OAK, peri-procedurálne ASA a klopidogrel počas PKI s implantáciou stentu (trieda I, úroveň C). V kontexte postprocedurálneho manažmentu u pacientov s FP, AKS, event. PKI alebo CHKS najnovšie dôkazy z randomizovaných klinických štúdií preukázali, že DOAK v kombinácii s protidoštičkovou liečbou boli asociované so signifikantnou redukciou závažného krvácania a intrakraniálneho krvácania v porovnaní s warfarínom. DAT bez ASA bola taktiež bezpečnejšia v porovnaní s TAT. Na základe týchto údajov, nové ESC odporúčania hovoria o použití DOAK pred VKA u všetkých pacientov vhodných na liečbu DOAK s FP a AKS, PKI alebo CHKS. Pacientom vhodným pre liečbu s DOAK sa odporúča podávať DOAK (apixabán 5 mg 2× denne, dabigatrán 150 mg 1× denne, edoxabán 60 mg 1× denne alebo rivaroxabán 20 mg 1× denne) prednostne pred podávaním VKA v kombinácii s protidoštičkovou liečbou (trieda I, úroveň A) (obr. 6) [12]. Pri použití iP2Y12 by mal byť použitý preferenčne klopido- grel, keďže dostupné dôkazy sú nedostatočné pre iné iP2Y12 (prasugrel a tikagrelor) v kombinácii s antikoagulačnou liečbou. Taktiež sa odporúča podanie ASA po krátku dobu minimálne 1 týždňa, alebo do prepustenia pacienta, ktoré môže byť rozšírené po dobu 1 mesiaca u pacientov s vysokým trombotickým rizikom a prijateľným rizikom krvácania (tab. 1). DAT by sa mala podávať po dobu 6 až 12 mesiacov v závislosti od individuálneho profilu ischemického rizika a rizika krvácania pacienta, následne dĺžka antikoagulačnej liečby by mala byť doživotná.
U pacientov s vysokým rizikom krvácania (HAS-BLED ≥ 3), rivaroxabán 15 mg 1× denne (eventuálne dabigatrán 110 mg 2× denne), by mal byť zvážený v preferencii pred rivaroxabánom 20 mg 1× denne (event. dabigatránom 150 mg 2× denne) počas trvania súbežného podávania single alebo DAPT pre zníženie rizika krvácania (trieda IIa, úroveň B). Pri apixabáne nie je zmienka o nutnosti redukcii dávky u pacientov s vysokým rizikom krvácania. Rozdiel v dĺžke trvania DAT, resp. TAT sa má zvážiť na základe rizika krvácania pacienta a na základe ischemického rizika (obr. 7, 8).
ZÁVER
Manažment pacientov s FP a AKS a/alebo PKI nie je jednoduchý a vyžaduje si individualizované rozhodovanie na základe kardioembolického rizika, rizika krvácania a ischemického, resp. trombotického rizika v súlade s aktuálne platnými odporúčaniami ESC. Na základe klinických štúdií DOAK v DAT liečbe poskytujú lepší bezpečnostný profil a porovnateľnú účinnosť v porovnaní s VKA v TAT. Štúdia AUGUSTUS preukázala výsledky priameho porovnania DOAK (apixabánu) a VKA a poskytla informácie, či zaradenie ASA do antitrombotickej liečby prináša benefit. Apixabán je jediný zástupca DOAK, ktorý v plnej dávke schválenej na prevenciu CMP u pacientov s FP a AKS a/alebo PKI preukázal významnú redukciu krvácaní oproti VKA a to bez ohľadu na sprievodnú protidoštičkovú liečbu a nezávisle od vynechania ASA. Dokonca na základe metaanalýz môžu niektoré skupiny pacientov profitovať z užívania apixabánu (pacienti s anamnézou krvácania z GITu, pacienti so stredne ťažkým až ťažkým obličkovým zlyhaním (> 15 ml/min).
Literatúra
1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42, 373–498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
2. Gwyn J, Thomas M, Kirchhof P et al. Triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: a viewpoint. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2017; 3 (3): 157–162. doi: 10.1093/ehjcvp/pvx 002.
3. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37 (38): 2893–2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.
4. Alexander JH, Lopes RD, James S et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011; 365 (8): 699–708. doi: 10.1056/NEJMoa1105819.
5. Lopes R, Heizer G, Aronson R et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019; 380 (16): 1509–1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083.
6. Gibson, MC, Mehran R, Bode Ch et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375 (25): 2423–2434. doi: 10.1056/NEJMoa1611594.
7. Cannon Ch, Bhatt D, Oldgren J et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017; 377 (16): 1513–1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.
8. Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L et al. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2019; 394 (10206): 1335–1343. doi: 10.1016/S0140-6736 (19) 31872-0.
9. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41 (3): 407–477, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.
10. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383 (9921): 955–962; doi: 10.1016/S0140-6736 (13) 62343-0.
11. Angiolillo DJ, Goodman SG, Bhatt DL et al. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulation undergoing percutaneous coronary intervention: a North AmericanPerspective – 2018 Update. Circulation 2018; 138 (5): 527–536. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034722.
12. Kowalewski M, Suwalski P, Raffa GM et al. Meta-analysis of uninterrupted as compared to interrupted oral anticoagulation with or without bridging in patients undergoing coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol 2016; 223: 186–194. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.08.089.
13. Capodanno D, Milluzzo RP, Angiolillo DJ et al. Intravenous antiplatelet therapies (glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors and cangrelor) in percutaneous coronary intervention: from pharmacology to indications for clinical use. Ther Adv Cardiovasc Dis 2019; 13: 1753944719893274. doi: 10.1177/1753944719893274.
14. Deitelzweig S et al. Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants among NVAF Patients with Obesity: Insights from the ARISTOPHANES Study. J Clin Med 2020; 9 (6): 1633. doi: 10.3390/jcm9061633.
15. Lopes RD, Heizer G, Aronson R. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019; 380 (16): 1509–1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083.
16. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41 (3): 407–477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.
17. Kotalczyk A, Lip GY, Calkins H. The 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Arrhythm Electrophysiol Rev 2021; 10 (2): 65–67. doi: 10.15420/aer.2021.07.
18. Collet JP, Thiele H, Barbato E et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021; 42 (14): 1289–1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa 575.
MUDr. Lucia Fialková
Kardiocentrum Nitra, s.r.o.
lucia.fialkova@kcnr.sk
Autorka článku nedeklarovala žiaden konflikt záujmov.