0 Nástroje rýchleho rozhodovania k individualizovanej antikoagulačnej terapii pri fibrilácii predsiení - SÚČASNÁ KLINICKÁ PRAX

Nástroje rýchleho rozhodovania k individualizovanej antikoagulačnej terapii pri fibrilácii predsiení

MUDr. Lenka Horániová

Súč Klin Pr 2022; 1: 25–31

 

Súhrn

Non-vitamin K dependentné antikoagulanciá (NOAK) od doby zavedenia na trh dokázali svoju účinnosť aj bezpečnosť v množstve štúdií, odľahčili zdravotnícky systém od záťaže pravidelných INR kontrol a dovolili spestriť jedálniček našich pacientov. S novými liečivami však prišli aj nové výzvy, nové štúdie, nové odporúčania, a udržať kontakt s tak dynamicky sa vyvíjajúcimi zmenami za posledných 10 rokov sa stalo veľmi náročným. V rámci tejto práce sa pokúsime zhrnúť elektronické nástroje (mobilné aplikácie, medicínske kalkulačky, webové stránky, základné algoritmy) vhodné na použitie v našich ambulanciách na rýchle rozhodovanie o liečbe NOAK pri fibrilácii predsiení, v najčastejších klinických situáciách.

Kľúčové slová

non-vitamin K dependentné antikoagulanciá (NOAK) – mobilné aplikácie v medicíne – titrácia liečby NOAK – medicínske kalkulačky – praktický sprievodca NOAK

Summary

Rapid decision-making tools for individualized anticoagulant therapy in atrial fibrillation. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) have proven their effectiveness and safety in a number of studies since their launch, relieving the health care system of the burden of regular INR inspections and allowing our patients to diversify their diets. However, new drugs also come with new challenges, new studies, new recommendations, and keeping in touch with such dynamically evolving changes over the last 10 years has become very challenging. As part of this work, we will try to summarize the electronic tools (mobile applications, medical calculators, websites, basic algorithms) suitable for use in our clinics for rapid decision-making on the treatment with NOAC in atrial fibrillation, in the most common clinical situations.

Key words

non-vitamin K dependent anticoagulants (NOACs) – mobile applications in medicine – titration of NOAC treatment – medical calculators – practical guide to NOAC

ÚVOD

Takmer 60 rokov vlastnil unikát perorálnej antikoagulačnej terapie z indikácie prevencie tromboembolických príhod pri fibrilácii predsiení (FiP) warfarín. Príchodom dabigatranu v roku 2010 a hneď nato ďalších nových, per­orálnych molekúl ovplyvňujúcich antikoaguláciu, nastala nová epocha, ktorej cieľom bolo uľahčiť manažment antikoagulácie ako pre pacienta, tak aj pre lekára. Z pohľadu pacienta skutočne došlo k odstráneniu potravinových limitácií, ktoré užívanie warfarínu prinášalo a dokonca odpadlo nepohodlie pravidelných laboratórnych kontrol. Čo však pohľad lekára? Nová skupina liekov zvaných NOAK známa svojou nezávislosťou na vitamíne K, je značne heterogénnou skupinou. Molekuly sa navzájom líšia svojím mechanizmom účinku, bio­logickou dostupnosťou, metabolizmom, schopnosťou väzby na proteíny, degradáciou renálnou cestou, absorpciou s jedlom a práve táto rozdielna farmakokinetika, významne ovplyvňuje aj naše medicínske rozhodovanie, pri výbere NOAK podľa individuálnych potrieb nášho pacienta. Okrem toho pribúdajú nové a nové štúdie a následné odporúčania, ktoré reagujú na všetky nové klinické výzvy. Udržať kontakt a vedomosti s novinkami a ich rýchla aplikácia v časovo limitovaných ambulantných ná­vštevách je veľmi náročné. Vo svete medicíny založenej na dôkazoch, NOAK potvrdili svoju efektivitu aj bezpečnosť a predpovedateľný antikoagulačný efekt bez potreby rutinného monitoringu, ale musíme zvažovať množstvo praktických aspektov. V rámci tejto práce by sme chceli zhrnúť základné elektronické nástroje a algoritmy nápomocné v rozhodovacom procese pri výbere antikoagulácie pri fibrilácii predsiení v rozdielnych klinických situáciách.

INDIKÁCIA A TITRÁCIA ANTIKOAGULAČNEJ TERAPIE PRI FIBRILÁCII PREDSIENÍ

V prvej línii je dôležité správne zaklasifikovať fibriláciu predsiení podľa CHA2DS2-VASc skóre, ktoré je kľúčové k indikácii antikoagulačnej terapie. V elektronickej forme existuje niekoľko aplikácií obsahujúce túto klasifikáciu ako Mediately, MDCALC (obr. 1). Indikujúca hodnota CHA2DS2-VASc k antikoagulácii je ≥ 2 u mužov a ≥ 3 u žien (trieda odporúčaní IA) a CHA2DS2-VASc ≥ 1 u mužov a ≥ 2 u žien (v triede odporúčaní IIa B) podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) pre fibriláciu predsiení z roku 2020 [1]. V európskych odporúčaniach sa vekový limit na indikáciu NOAK neuvádza, dokonca NOAK patria k preferovanej voľbe okrem situácií, kedy sú NOAK jednoznačne kontraindikované (mechanické náhrady chlopní, stredne významná až významná mitrálna stenóza). V slovenských podmienkach musíme akceptovať indikačné obmedzenia, ktoré môžeme nájsť na https: //www.health.gov.sk/Clanok?lieky202201, kde základ spoločný všetkým NOAK (tab. 1). Líšia sa však svojimi limitáciami na úhradu (na úrovni najlacnejšieho lieku v danej referenčnej skupine): edoxabán, apixabán musia k úhrade spĺňať aspoň jednu z nasledujúcich podmienok, a to:

Rivaroxabán je práve tým najlacnejším liekom skupiny a dabigatran je limitovaný na pacientov s vekom and 75 rokov, po CMP, TIA či SE a alergiou na rivaroxabán [1]. Na základe týchto limitov je možné pacientom and 65 rokov spĺňajúcich indikačné kritéria s vyšším krvácavým rizikom (HAS-BLED ≥ 3), predpisovať len edoxabán či apixabán. Ak už náš pacient spĺňa kritéria na predpis NOAK, musíme zvážiť viacero parametrov, ktoré nás budú viesť k výberu najvhodnejšej a najmenej rizikovej molekuly. Jedným z prvých parametrov je clearance kreatinínu podľa Cockroft-Gault formuly. K jeho výpočtu je rovnako vhodné použiť kalkulačky vo vyššie uvedených aplikáciách. Od tohoto parametru sa odvíja prípadná redukcia dávky a plánovanie ďalších laboratórnych kontrol počas ambulantného sledovania (tab. 2), pričom z bezpečnostného, ale aj ekonomického hľadiska je vhodné voliť molekulu s čo najväčšou toleranciou z pohľadu clearance kreatinínu. Po prepočte clearance kreatinínu upravujeme dávku podľa kritérií na redukciu dávky s ohľadom na renálnu dysfunkciu, vek, hmotnosť a komedikáciu (tab. 3).

KLINICKÉ SITUÁCIE OVPLYVŇUJÚCE ANTIKOAGULAČNÚ TERAPIU

Aj napriek správnemu nastaveniu liečby sme však opakovane konfrontovaní so situáciami, ako infarkt myokardu, CMP na NOAK, krvácavé komplikácie, malignita, či urgentné alebo plánované intervencie a iné, kedy musíme reagovať adekvátnym vysadením lieku či úpravou dávkovania. Praktický prehľad a rýchlu pomoc možno čerpať z aplikácie vytvorenej Európskou asociáciou pre srdcový rytmus (EHRA) s názvom EHRA key messages s podsúborom s názvom Practical Guide on the use of NOACs (obr. 2). Aplikácia je voľne dostupná v angličtine, kde možno získať ešte rozsiahlejší rozbor klinických situácií a navrhovaného postupu, pričom je aktualizovaná pri každej zmene odporúčaní, čo značne uľahčuje naše rozhodovanie podľa najnovších kritérií. Na rýchle rozhodovanie si urobme spolu prehľad postupu pri tých najčastejších klinických situáciách z našich ambulancií podľa EHRA 2021 Praktického sprievodcu na použitie non-vitamin K antagonistov orálnej antikoagulácie u pacientov s fibriláciou predsiení (obr. 2).

Perioperačný manažment

V rámci predoperačnej prípravy je nutné zhodnotiť v prvom rade rizikovosť výkonu (tab. 4) a následne znova podľa clearance kreatinínu navrhnúť vysadzovanie antikoagulačnej terapie (tab. 5).

Malignita a NOAK

Jednou z citlivých klinických situácií na rozhodnutie o antikoagulačnej terapii je malignita. Pri dia­gnostike malignity musíme adekvátne vyhodnotiť krvácavé riziko súvisiace s FiP podľa HAS-BLED skóre, ale aj riziko krvácania v súvislosti s malignitou samotnou. Hovoríme o prítomnosti metastáz heparu či mozgu, ktoré výrazne navyšujú riziko krvácania. V neposlednej rade musíme zvažovať situácie súvisiace s onkologickou terapiou, či už s chirurgickým riešením, rádioterapiou, implantáciou centrálnych venóznych katétrov, liečbou asociovanou trombocytopéniou… Ak vyhodnotíme riziko antikoagulácie ako relatívne nízke oproti benefitu, máme na výber NOAK/warfarín/nízkomolekulový heparín (LMWH). Našou preferenciou z hľadiska bezpečnosti a účinnosti zostávajú NOAK, avšak len do situácie, pokiaľ sa nejedná o nádorové ochorenie GIT, vtedy naša voľba antikoagulácie pri FiP smeruje na VKA/LMWH.

Cievna mozgová príhoda a NOAK

Situáciou, ktorá robí vrásky nielen kardiológom, ale aj neurológom, je akútna cievna mozgová príhoda pri terapii NOAK. Za posledných 11 rokov prítomnosti NOAK na trhu bol vytvorený algoritmus postupu v danej situácii s popisom podmienok indikujúcich možnosti podania trombolýzy s či bez podania antidota (tab. 6). Následne sa pacienti po CMP opätovne vracajú k svojmu ambulantnému kardiológovi s otázkou o navrátenie antikoagulačnej terapie a mnohokrát na to nie je ľahká odpoveď, ale vo väčšine prípadov si vieme vystačiť s prehľadom načasovania zahájenia antikoagulácie po CMP podľa tab. 7.

Infarkt myokardu (IM) a NOAK

V bežnej praxi ambulantného kardiológa, internistu či lekára urgentného príjmu sú podstatné dve klinické situácie v súvislosti s NOAK a IM.

  1. Ako zaliečiť pacienta s akútnym infarktom myokardu?
  2. Ako dlho má trvať tripletná terapia (TAT) či duálna an­ti­trom­botická terapia (DAT) po IM?


Odpoveď na otázku 1 je jednoduchá. Pri STEMI zaliečime nasycovacími dávkami kyselinou acetylsalicylovou (ASA) + inhibítory P2Y12 vrátane nefrakcionovaného heparínu (UFH), bez ohľadu na čas podania NOAK [1].
Pri NSTEMI nasycujeme ASA + UFH v prípade urgentnej koronarografie do 24 hod., v ostatných prípadoch snaha o prechod NOAK na LMWH a DAPT do doby koronarografického vyšetrenia [2].
V otázke 2 musíme dať na misku váh ischemické a krvácavé riziko a podľa toho volíme tripletnú an­ti­trom­botickú terapiu po dobu 1 mesiaca, event. 1 týždňa. Podrobnejšiu charakteristiku viď tab. 8. Čo sa týka dávkovania NOAK po akútnom koronárnom syndróme (AKS) či elektívnej perkutánnej koronárnej intervencie (PKI) v triple terapii a duálnej an­ti­trom­botickej terapii (NOAK + P2Y12), máme postupovať podľa platných kritérií redukcie dávky NOAK podľa súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC), pričom odporúčania ESC pre fibriláciu predsiení z roku 2020 pripúšťajú možnosť redukcie rivaroxabánu a dabigatranu pri vysokom krvácavom riziku pacienta (HAS-BLED ≥ 3) [1]. EHRA praktický sprievodca použitia NOAK pri FiP pripúšťa aj redukciu rivaroxabánu na 15 mg, event. 10 mg pri CrCl 30–49 ml/min, avšak dáta k tejto redukcii nie sú suficientné [4]. Tikagrelol spomínaný v krátkodobej triple terapii a následnej duálnej terapii NOAK + tikagrelol podľa EHRA nateraz nemá oporu v slovenských indikačných obmedzeniach, preto túto alternatívu nemôžeme používať.

ZÁVER

Prítomnosť NOAKov v terapeutickom armamentáriu kardiológa a internistu výrazne uľahčila život pacientom, ale aj lekárom. Podmienkou pri výbere NOAK je však zohľadnenie nielen ischemického a krvácavého rizika, ale aj komorbidity pacienta, komedikácie a prítomnosti klinických situácií, ktoré ovplyvňujú výber molekuly, dávku aj následný manažment antikoagulačnej liečby. Práve mobilné aplikácie s prehľadnými algoritmami a medicínske kalkulačky sú nástrojmi, ktoré napomáhajú individualizovať antikoagulačnú terapiu NOAK podľa najnovších odporúčaní. Veríme, že ich prehľad v tejto práci bude nápomocný k rýchlemu rozhodovaniu v našich preťažených ambulanciách pre benefit a bezpečnosť našich pacientov.

Literatúra

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42 (5): 373–498. doi: 10.109.3/eurheartj/ehaa612.
2. Collet JP, Thiele H, Barbato E et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021; 42 (14): 1289–1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.
3. Zoznam kategorizovaných liekov za obdobie 1. 1. 2022–3. 12. 2022 Článok B – Indikačné obmedzenia. 2021 [online]. Available from: https: //www.health.gov.sk/Clanok?lieky202201.
4. Steffel J, Collins R, Antz M et al. 2021 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 2021; 23 (10): 1612–1676. doi: 10.1093/europace/euab065.
5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365 (11): 981–992. doi: 10.1056/NEJMoa1107039.
6. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361 (12): 1139–1151. doi: 10.1056/NEJMoa0905561.
7. Giugliano RP, Ruff CT, Braumwald W et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369 (22): 2093–2104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907.
8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365 (10): 883–891. doi: 10.1056/NEJMoa1009638.
9. Lopes RD, Heizer G, Aronson R et al. Antithrombotic therapy after acute coronary syndromes or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2019; 380 (16): 1509–1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083.
10. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines for diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41 (3): 407–477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

MUDr. Lenka Horániová
Kardiocentrum Nitra
lenkahoraniova@gmail.com

Autorka článku nedeklarovala konflikt záujmov s výnimkou nasledujúcich skutočností: participácia na klinických štúdiách/firemnom grante spoločnosti Amgen Slovakia s. r. o., prednášajúci pre spoločnosť Bayer, spol. s r. o. 

SKP 2022-01_horaniova (1).pdf (876 KiB)