Diabetická neuropatia – od skorej detekcie po včasnú ochranu
Súč Klin Pr 2017; 2: 37–38.
Prof. Dan Ziegler, MD, FRCPE
ABSTRAKT PREDNÁŠKY
Slovenský a český X. neuromuskulárny kongres, 27. – 28. apríla 2017, Bratislava
Približne jeden z troch pacientov s diabetom je postihnutý diabetickou polyneuropatiou (DPN), ktorá predstavuje závažný zdravotný problém pre klinické prejavy, ako sú neznesiteľná neuropatická bolesť, ulcerácie – diabetická noha a amputácie, čo je spojené so značnou morbiditou, zníženou kvalitou života a zvýšenou úmrtnosťou.
Dnes máme k dispozícii nové modality, ktoré umožňujú skorú detekciu malých patologických zmien nervového vlákna a zlepšujú diagnostiku diabetickej neuropatie. Kožná biopsia je minimálne invazívna diagnostická modalita, ktorou sa vyhodnocuje intraepidermálna hustota nervových vláken (IENFD) v distálnej dolnej končatine. Malé množstvo kožného tkaniva sa odoberie sterilnou bioptickou punkčnou ihlou s priemerom 3 mm. Spracovanie je náročný postup využívajúci imunohistochémiu alebo imunofluorescenciu s použitím pan-axónového markera PGP (protein gene product) 9.5. Nové kožné markery, ako sú CD31 na kvantifikáciu subepidermálnych endotelových buniek, langerin (CD207) na zviditeľnenie hustoty epidermálnych Langerhansových buniek, expresia SOD2 na získanie odhadu subepidermálnej antioxidačnej obrany a GAP-43 na určenie stupňa rastu a regenerácie nervov, naznačujú skoré neuro-imuno-mikrovaskulárne zmeny u diabetických pacientov. V súčasnosti prebiehajú prospektívne štúdie hodnotiace ich prediktívnu hodnotu vo vývoji a progresii DPN.
Korneálna konfokálna mikroskopia (CCM) je neinvazívna metóda na skúmanie ľudskej rohovky in vivo. Čoraz viac sa používa na posúdenie morfológie nervov rohovky – subbazálneho plexu. Metóda CCM má dobrú reprodukovateľnosť a môže prispieť k skorej diagnostike diabetickej polyneuropatie. Môže byť tiež užitočná na zdokumentovanie priaznivých zmien v štruktúre nervových vláken skoro po terapeutickom zásahu. Patológia rohovkového nervu je výraznejšia u pacientov s diabetickou polyneuropatiou a je spojená s klinickou závažnosťou. Citlivosť a špecifickosť metódy CCM pre diagnózu polyneuropatie je stredná až vysoká. Metóda CCM si dnes zaslúži ďalšie využitie v rozsiahlych longitudinálnych štúdiách s cieľom poskytnúť viac informácií o prirodzenom vývoji diabetickej neuropatie a účinkoch liečby.
Liečba diabetickej neuropatie je založená na troch základných kameňoch:
- 1. multifaktoriálna intervencia zameraná na (takmer) normálnu glykémiu a zníženie kardiovaskulárnych rizikových faktorov,
- 2. liečba založená na patogenetických mechanizmoch,
- 3. symptomatická liečba.
Epidemiologické údaje naznačujú, že nielen zvýšená konzumácia alkoholu, ale aj tradičné kardiovaskulárne rizikové faktory, ako sú viscerálna obezita, hypertenzia, dyslipidémia a fajčenie, zohrávajú úlohu vo vývoji a progresii DPN, a preto je potrebné jej predchádzať alebo ju liečiť. Nedávne experimentálne štúdie naznačujú multifaktorovú patogenézu DPN. Z klinického hľadiska je dôležité poznamenať, že na základe týchto patogénnych mechanizmov boli vyvinuté terapeutické prístupy, aby sa priaznivo ovplyvnil neuropatický proces (liečba modifikujúca chorobu). Pretože v blízkej budúcnosti takmer normálna glykémia sa u väčšiny diabetických pacientov nedosiahne, výhodou uvedených liečiv môže byť to, že pôsobia napriek prevažujúcej hyperglykémii. V súčasnosti sú k dispozícii na liečbu diabetickej polyneuropatie iba kyselina α-lipoová s antioxidačným účinkom na zníženie oxidačného stresu, benfotiamín, prípadne v niekoľkých krajinách aktovegín. Niekoľko metaanalýz (trieda la) naznačuje, že kyselina α-lipoová je účinným a bezpečným liekom na liečenie symptomatickej DPN. Existujú dôkazy, ktoré naznačujú, že:
- 1. krátkodobá liečba s použitím 600 mg kyseliny α-lipoovej i.v. denne počas 3 týždňov alebo 600 mg perorálne počas 5 týždňov znižuje hlavné príznaky a deficity DPN,
- 2. perorálna liečba dávkou 600 mg/deň v priebehu 4 rokov zlepšuje neuropatické poškodenia, čo naznačuje potenciál lieku pozitívne ovplyvniť patogenetické mechanizmy neuropatie.
Klinické a postmarketingové sledovacie štúdie preukázali priaznivý bezpečnostný profil lieku.
Symptomatická farmakologická a nefarmakologická liečba chronickej bolestivej neuropatie, ktorá je prítomná u 8 – 26 % diabetických pacientov, zostáva pre lekára výzvou. Neuropatická bolesť má veľký vplyv na kvalitu života, najmä tým, že spôsobuje značný zásah do spánku a celkovej kvality života. Mali by sa vždy brať do úvahy nefarmakologické možnosti, ako je napríklad transkutánna nervová alebo svalová stimulácia. Centrálne pôsobiace analgetiká sa často používajú na liečbu neuropatickej bolesti, ale je potrebné mať na pamäti, že tieto látky môžu vyvolať vedľajšie účinky, najmä v centrálnom nervovom systéme, čo môže obmedziť ich použitie. Navyše nespomaľujú progresiu neuropatie, ale skôr sú vyvinuté na symptomatickú úľavu od bolesti. A tak individuálna znášanlivosť a rôzne komorbidity diabetu zostávajú hlavným aspektom akéhokoľvek rozhodnutia pri liečbe neuropatickej bolesti.
Prof. Dan Ziegler, MD, FRCPE
Institute for Clinical Diabetology, German Diabetes Center at Heinrich Heine University, Leibniz
Institute for Diabetes Research, Department of Endocrinology and Diabetology, University Hospital, Düsseldorf, Germany